Articles

Cardiologia pràctica (Català)

General La lectura dels articles mèdics independents és essencial per millorar les nostres pràctiques professionals. Els diferents tipus d’articles trobats ens permeten: – Prendre la nostra curiositat com els “casos clínics” o les “lletres”; – ensenyar-nos a fer estocs en una àrea específica com ara “revistes generals”; d ‘aplicar el Principis de medicina basada en l’evidència (medicina basada en l’evidència) amb els “articles originals”. En tots els casos, aquests articles sovint aporten informació rellevant sobre la nostra pràctica diària i la seva lectura regular és imprescindible. Hi ha diversos enfocaments. Llegir articles mèdics, principalment per “quadrícules”, que en realitat corresponen a les “quadrícules d’escriptura” requerides per les revistes del comitè de lectura que els accepten. No obstant això, no hi ha universal, i depèn de cadascun de nosaltres desenvolupar un procés de lectura personal corresponent a les nostres necessitats. Algunes bases no obstant això són inevitables. La immensa majoria dels articles de medicina basada en l’evidència es compon d’acord amb l’esquema clàssic I.M.R.A.D. Correspon a una clara introducció, equipament, mètodes i pacients, resultats i discussió. Tots aquests elements (excepte la discussió) ja es troben en el protocol a l’origen de la investigació que va donar lloc a la publicació. Els elements essencials d’un article, que apareixen en la introducció de protocols de recerca i l’objectiu de l’article StudyAll comença amb un racional que interessa el metge, i ha de ser exposat adequadament a donar lloc a una hipòtesi de recerca. L’existència d’aquesta hipòtesi ha de ser obvi per llegir . Per tant, és necessari, excepte en uns quants casos rars, eviteu els articles basats en una observació pura d’un grup de pacients presos “sobre l’aigua”, sense una clara hipòtesi de treball, perquè aquests articles testimonien les interpretacions abusives, sovint van portar un Posteriori.La hipòtesi de treball es basa directament des del racional observat en la introducció de l’article i acaba en les últimes línies de la introducció, per establir un objectiu clar i rellevant. És imprescindible que aquest objectiu clínic s’aconsegueixi mitjançant una metodologia adequada. Metodologia adaptada per a un objectiu donat, només s’espera una resposta, i només es realitza una prova. El criteri principal de judici i la seva mesura objectiva es basa en la mesura d’un criteri principal de judici. Si la freqüència de l’aparença del criteri de judici és baixa (la mortalitat general de la hipertensió de grau 1, per exemple), el petit criteri compost (agregació de diversos criteris com la mortalitat cordial, l’ictus, els hospitalitzacions, etc.) que permet augmentar l’aspecte de freqüència i disminuir el nombre de temes necessaris per aconseguir l’objectiu. En tots els casos s’ha de triar un criteri de judici primari únic. El nombre de criteris secundaris ha de limitar-se al seu mínim, ja que la seva interpretació només resulta en noves hipòtesis de treball i no a conclusions fermes i definitives. Només la conclusió sobre la mesura del criteri principal del judici és vàlid i interpretable. El criteri ha de ser clínicament rellevant, ha de correspondre al problema plantejat i ha de ser mesurat de manera fiable, reproductible i estandarditzada, si només permeti que els diferents investigadors en centres geogràficament distants o en el mateix investigador diferents temps diferents, per aconseguir una mesura fiable a Tots els casos (hipertensió arterial, per exemple). Prospectiva, controlada, aleatòria, per aïllar un estudi retrospectiu correspon aproximadament a aquesta afirmació trivial que percebem els límits: “Tots els guanyadors de la loteria van comprar un bitllet!”. Si és fàcil en aquest cas entendre que el contrari no és absolutament cert, pot ser molt més delicat en un article científic o que és tal. L’estudi ha de ser prospectiu. També s’ha de comprovar, és a dir, part dels pacients es beneficiaran del nou tractament, mentre que una altra part es beneficiarà del tractament convencional. Si no existeix, la comparació trucarà al processament de placebo. Un exemple és el tractament de la hipertensió del tema molt antic a l’estudi Hyvet ©: el benefici del tractament de la hipertensió arterial del tema molt antic que no s’ha demostrat fins llavors, l’estudi prospectiu d’una associació antipertensiva controlada amb placebo. conclou definitivament amb l’interès de dur a terme o continuar tractant temes hipertensos altament ancians. No obstant això, podem fer la pregunta: qui hauria aturat el tractament antihipertensiu d’una persona gran?Però aquesta és la rellevància de la hipòtesi de treball i no del rigor de la metodologia. En lloc d’establir comparacions “pre-després”, és imprescindible tenir un estudi controlat perquè moltes patologies evolucionen amb el pas del temps i es poden fer diferents riscos (efecte hawthorne, regressió mitjana, efecte placebo, efecte de noebo, bias diversos, etc.) L’origen del que s’atribueix a priori quant a l’eficàcia d’un tractament. És necessari que els tractaments que beneficiaran els pacients dels grups són dibuixats o aleatoris (de l’anglès aleatòria: casualitat) i no triades obertament deliberadament pel professional . L’única oportunitat pot distribuir possibles biaixos en ambdós grups. Per limitar els biaixos d’interpretació que poden provenir de pacients (convençuts a rebre un tractament eficaç si ho reconeixen), però també els metges (una tos estaran més disposats a un IEC que un antagonista de calci El metge coneix el tractament adjudicat), les tècniques del coneixement o fins i tot de la doble plantilla són essencials. Ni el pacient ni el metge saben què es rep el tractament i el criteri de judici mesurat és, per tant, lliure d’avaluació subjectiva per qualsevol de les parts. Per exemple, hauria estat necessari definir molt específicament la malaltia estudiada (existència d’una forma clínica determinada) , Els criteris d’inclusió i no inclusió de pacients (els que no es poden incloure en un assaig no s’exclouen: simplement no participen!), així com els criteris d’exclusió (retirada del consentiment informat). És imprescindible descriure el tractaments mèdics que els pacients rebran, amb justificació de dosis, en particular els tractaments de processament. Per exemple, un dels medicaments utilitzats a Angor com a la hipertensió és la dosi de 50 mg d’Atenolol. Aquesta dosi, fins i tot si s’utilitza amb freqüència, no és òptima per al tractament d’Angor, i debatible en la de la pressió arterial alta. Qualsevol comparació del tractament efectiu per a aquest control de dosis serà relativitzar, en particular, si les conclusions de l’article conclouen al miracle! La lectura acurada de la justificació de la dosi és molt important, així com la comparació amb el que fem a l’oficina o l’hospital. És molt rar que utilitzem a la pràctica les dosis d’estatines que han demostrat la seva eficàcia en la prevenció secundària cardiovascular i ningú coneix el benefici de dosis més baixes que són habituals i, tanmateix, tenen un cost per al nostre sistema de salut els tractaments associats, els tractaments prohibits , així com els possibles efectes adversos i el seu mètode de recollida ha d’aparèixer a la lectura de l’article. Per exemple, la pregunta: “Tolera bé el tractament?”, Els pacients responen molt sovint sí. Si la pregunta es dirigeix ara: “De vegades teniu mals de cap?” És molt probable que apareguin efectes adversos. Es tracta de les diferències en els mètodes de recollida que les freqüències d’aparença de la tos en l’ús de l’IEC que són de vegades del 3% a gairebé un 40% depenent de l’article! D’aquí l’interès de la naturalesa prospectiva de l’estudi i el doble Insu.Globally la metodologia utilitzada sorgeixen dels objectius, no a l’altra manera. Anàlisi estadística al final de la secció de maquinari i mètodes / pacients apareix anàlisi estadística. És en tots els casos predefinits abans de l’inici de l’estudi amb prerequisits sòlids i una planificació perfecta. El punt primordial en aquesta anàlisi és el del càlcul del nombre d’assignatures necessàries per dur a terme aquesta prova i provar-la. L’objectiu principal. El càlcul del nombre d’assignatures necessàries és absolutament essencial si volem extrapolar els resultats d’aquest estudi a una població molt més àmplia de pacients amb les mateixes característiques, de manera que al vostre pacient es calcula d’acord amb quatre elements: – El risc estadístic Accepteu dir que el tractament és més gran que un altre, mentre que no és: establert internacionalment a un màxim del 5%, correspon a la famosa “P < 0,05”. Aquest és el risc alfa. També és important tenir en compte el risc de no concloure una diferència que existeixi. Aquest és el risc beta que es tria normalment entre el 5 i el 20%. Generalment s’expressa com a “poder estadístic”: 1-beta. Així, una prova que té un poder del 90% fa que sigui possible dir que només el 10% de les possibilitats de “perdre” de la diferència si realment existeix .- La diferència que esperem entre els dos tractaments: més gran és, menys Els subjectes es triga a provar-ho.Per exemple, la meningitis tuberculosa va ser espontàniament mortal abans de l’aparició d’antibiòtics. Va ser suficient per al primer cas de supervivència amb estreptomicina per demostrar l’eficàcia .- Finalment l’últim element, que justifica la singularitat del criteri principal de judici, és la seva variabilitat. Com més mesura del criteri de judici és fiable i la seva baixa variabilitat, menys subjectes es necessitarà per provar la hipòtesi de sortida. “Un cop realitzat el càlcul, els pacients es distribueixen en tants grups com hi ha tractaments per avaluar. Un article, l’absència del càlcul del nombre d’assignatures necessàries només permet interpretar els resultats, mentre que la seva presència fa que sigui possible extrapolar les conclusions. En tots els casos, l’anàlisi estadística es realitza en “intenció de tractar”, que És, s’analitzen grups en la seva totalitat segons l’atzar de la prova. Tinc en el passat, després d’error d’inclusió d’un investigador, va analitzar una funda femenina en el tractament del càncer de pròstata! Posteriorment, podem dur a terme una anàlisi “per protocol” que només té pacients que han provat correctament / el judici Estratègia. General L’anàlisi intencional del tractament de comparacions no inferioritàries, mentre que les anàlisis de protocol promouen la demostració de la superioritat d’un tractament. D’altra banda. Els resultats dels resultats resumeixen els resultats a una mirada per comprovar si l’aleatorització s’ha realitzat correctament, com si així fos així, els grups han de ser comparables a l’edat, el sexe, el pes i altres constants. Els resultats han de ser rellevants, interessants , Apareix clarament a l’article, però sobretot correspon a l’objectiu inicial, fins i tot per tornar a llegir-lo amb cura! Hem de tenir cura de les presentacions dels resultats en forma de risc relatiu que sovint posa l’èmfasi en millores extremadament modestes en valor absolut. De la mateixa manera, una incidència anual d’efectes adversos que apareix petit entre dos tractaments (1% / any) es converteix en una diferència del 10% si el tractament s’administra al llarg de la llarga durant 10 anys (fibril·lació auricular, anticoagulants, etc.). Finalment , Cal saber que la tolerància dels tractaments sovint no requereix importància estadística que es tindrà en compte … Pacients “Vist perduts” Són pacients que, malgrat els recordatoris dels investigadors, no apareixen a la Rendezvous. Consulta (potser estan morts? Qui sap?) És un dels principals marcadors de la qualitat d’una prova: han de romandre menys del 5 al 10% del total de la prova. El punt de discussió és necessari passar molt de temps perquè només l’objectiu que us interessi i els resultats que tingueu en compte. Una discussió que conté el resultat principal de l’estudi, corresponent a l’objectiu plantejat, i la comparació d’aquests resultats amb proves anteriors s’adapta generalment. No obstant això, el punt principal segueix sent que només els resultats del criteri principal de judici es poden extrapolar. Alguns punts concrets proves de no inferioritat o assaigs de la superioritat d’una prova conclou la superioritat d’un tractament en un altre, això inclou la seva no inferioritat. El contrari no és cert. Així, dos tractaments no estadísticament diferents, no són idèntics. S’ha convertit en el desenvolupament de nombroses drogues, que els fabricants presenten a les agències d’enregistrament de proves “no inferioritat” que publiquen llavors com a prova. -Casos de medicina. Aquestes proves tenen una hipòtesi poc particular. Com l’equivalència de dos tractaments és molt difícil de demostrar, tractarem de demostrar la no inferioritat d’una en comparació amb l’altra. Per això, és imprescindible: – que el tractament de referència ha estat avaluat prèviament contra un placebo. La diferència entre la referència i el placebo, dóna una certa “reserva d’eficiència”; – que el nou tractament comparatiu s’inclou en aquesta “reserva” i sobretot que els límits inferiors del seu interval de confiança es troben sempre en aquesta reserva d’eficàcia; – Un criteri de judici extremadament conservador. Tot el problema és decidir fins a quin punt la pèrdua d’eficàcia del nou fàrmac pot ser acceptable per admetre la rellevància d’una no inferioritat. És un problema clínic extremadament delicat (per exemple, s’ha de conservar entre 50 i 75%, o més del 75% de l’efecte del processament de referència en comparació amb Placebo?). Si hi ha problemes d’especialistes, és essencial per al metge que llegirà els resultats per entendre les rodes perquè hi ha cada vegada més enfrontat durant l’examen mèdic.Les anàlisis en els principals criteris de judici de subgrups van resultar en el resultat principal de la prova. Es permet analitzar els criteris secundaris si i només si aquest resultat del criteri principal és estadísticament significatiu (p < 0,05), però ha de: – Aquestes anàlisis han estat planificades anteriorment; – El risc alfa del 5% s’ha modificat per tenir en compte la multiplicitat d’aquestes anàlisis (ja que la possibilitat d’errors d’interpretació estadística augmenta amb el nombre d’anàlisis realitzades); – però, sobretot, no ho fan les conclusions relacionades amb aquestes Els criteris secundaris o les anàlisis de subgrups són extrapolats. La seva interpretació només s’utilitza per establir noves hipòtesis de treball que hauran de ser confirmades per estudis prospectius aleatoris i, per tant, donaran lloc a noves lectures … si l’anàlisi del criteri principal de la sentència no és significatiu, de cap manera l’anàlisi dels subgrups de criteris de judici secundari no es poden dur a terme. És una regla a la qual molts autors de vegades es deroga i equivocadament. A la pràctica, més que la medicina basada en l’evidència, el sentit comú del metge ha de prevaler.Si prenem l’exemple d’hipertensió: a cada nova classe d’antihipertensives correspon a un nou vol de publicacions originals i nous criteris de judici. I els articles naturalment es converteixen en referències de medicina basades en l’evidència. En la hipertensió, els diürètics eren efectius un temps, llavors beta bloquejadors, seguits dels bloquejadors alfa, amb nous beneficis constants. A continuació, els antagonistes de calci, els salvadors del traç de la gent gran en detriment dels seus comparadors. Finalment, la Panacea va arribar: l’IEC, bé davant els antagonistes dels receptors a l’angiotensina II. Amb encara nous avantatges, va ser la primera prevenció de malalties de l’artèria coronària, després la insuficiència renal terminal, llavors la microalbuminúria, el traç, la insuficiència cardíaca i, finalment, la diabetis. Tot va ser escrit, llegia i va dir en aquesta zona, així com el seu contrari, sovint Amb una metodologia i criteris perfectes per a un judici principal indiscutible perquè es piquen d’acord amb la conclusió de la recerca. A una meta recent (1), indica de 147 prospectius aleatoris i en cecs per un total de 958.000 pacients, ja que el benefici en termes de reducció de la mortalitat cardiovascular és Identical Sigui quina sigui la classe de drogues (amb alguns detalls, especialment depèn de la caiguda tensional resultant. Fins i tot els bloquejadors beta, molt recentment criticats, i Atenolol, que ha estat experimentant indignacions recurrents en els darrers anys tindria un avantatge en cas d’escenografia coronària! Tant bon sentit, i la disminució abans de qualsevol extrapolació dels resultats de l’article. Bona lectura.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *