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Cardiología práctica (Español)

General La lectura de artículos médicos independientes es esencial para mejorar nuestras prácticas profesionales. Los diferentes tipos de artículos encontrados nos permitieron: – para apagar nuestra curiosidad como «casos clínicos» o las «letras»; – para instruirnos a hacer un balance en un área específica, como «revistas generales»; – d ‘aplicar el Principios de la medicina basada en la evidencia (medicina basada en la evidencia) con los «artículos originales». En todos los casos, estos artículos a menudo traen información relevante sobre nuestra práctica diaria y su lectura regular es imperativa. Hay varios enfoques. Lectura de artículos médicos, principalmente Por «Grids», que en realidad corresponden a las «redes de escritura» requeridas por los revistas del comité de lectura que los aceptan. Sin embargo, no hay universal, y depende de cada uno de nosotros desarrollar un proceso de lectura personal correspondiente a nuestras necesidades. Sin embargo, algunas bases son inevitables. La inmensista mayoría de los artículos de medicina basados en la evidencia se compone de acuerdo con el plan clásico I.M.R.A.D. Correspondiente a una clara introducción, equipo, métodos y pacientes, resultados y discusión. Todos estos elementos (excepto la discusión) ya están en el protocolo en el origen de la investigación que resultó en la publicación. Lo esencial de un artículo, apareciendo en la introducción del Protocolo de Investigación y el objetivo del artículo, el artículo comienza con una racional que interesa al médico, y debe estar debidamente expuesto para dar lugar a una hipótesis de investigación. La existencia de tal hipótesis debe ser obvia para leer Por lo tanto, es necesario, excepto en algunos casos raros, evite los artículos basados en una observación pura de un grupo de pacientes que se toman «sobre el agua», sin una hipótesis de trabajo clara, porque estos artículos testifican a las interpretaciones abusivas, a menudo trajeron un Posteriores. La hipótesis de trabajo se deriva directamente de la racional observada en la introducción del artículo, y finaliza en las últimas líneas de la introducción, para establecer un objetivo claro y relevante. Es imperativo que este objetivo clínico se logre mediante una metodología adecuada. Metodología Adaptada para un objetivo determinado, solo se espera una respuesta, y solo se realiza una prueba. El criterio principal del juicio y su medición objetiva se basa en la medición de un criterio principal de juicio. Si la frecuencia de aparición del criterio. del juicio es bajo (mortalidad general en la hipertensión de grado 1, por ejemplo), el pequeño criterio compuesto (agregación de varios criterios, como la mortalidad cardíaca, el accidente cerebrovascular, las hospitalizaciones, etc.), lo que hace posible aumentar la apariencia de frecuencia y disminuir el número De los sujetos necesarios para lograr el objetivo. En todos los casos, se debe elegir un criterio de juicio primario. El número de criterios secundarios debe limitarse a su mínimo porque su interpretación solo resulta en nuevos supuestos de trabajo y no a conclusiones firmes y definitivas. Anexo, solo la conclusión relacionada con la medida del criterio principal de la sentencia es válida e interpretable. Esta El criterio debe ser clínicamente relevante, debe corresponder con el problema planteado, y debe medirse de manera confiable, reproducible y estandarizada, aunque solo para permitir diferentes investigadores en centros geográficamente lejanos, o en el mismo investigador diferentes veces, para lograr una medida confiable en Todos los casos (hipertensión arterial, por ejemplo). Prospectivo, controlado, aleatorizado, para aislar un estudio retrospectivo corresponde aproximadamente a esta afirmación trivial que percibimos los límites: «¡Todos los ganadores de la lotería compraban un boleto!». Si es fácil, en este caso, comprender que lo contrario no es absolutamente cierto, puede ser mucho más delicado en un artículo científico o que es tal. El estudio debe ser prospectivo. También debe verificarse, es decir, parte de los pacientes se beneficiará del nuevo tratamiento, mientras que otra parte se beneficiará del tratamiento convencional. Si no existe, la comparación solicitará el procesamiento de placebo. Un ejemplo es el tratamiento de la hipertensión del sujeto MUY ANTIGUO EN EL HYVET © Estudio: El beneficio del tratamiento de la hipertensión arterial del sujeto muy antiguo que no se ha demostrado hasta entonces, el estudio prospectivo de una asociación antihipertensiva controlada con placebo. Definitivamente concluye con el interés de emprender o continuar tratando los sujetos hipertensos altamente ancianos. Sin embargo, podemos hacer la pregunta: ¿Quién habría detenido el tratamiento antihipertensivo de un sujeto de edad avanzada?Pero esta es la relevancia de la hipótesis de trabajo y no el rigor de la metodología. En lugar de establecer comparaciones «pre-después», es esencial tener un estudio controlado porque muchas patologías evolucionan a lo largo del tiempo, y diferentes peligros (efecto hawthorne, regresión promedio, efecto placebo, efecto NOCebo, bias misceláneos, etc.) pueden estar en El origen de lo que se atribuye a priori en cuanto a la efectividad de un tratamiento. Es necesario que los tratamientos que beneficien a los pacientes de los grupos se dibujen o aleatorizan (del azar inglés: azar) y no elegido abiertamente deliberadamente por el practicante . Solo la posibilidad de distribuir posibles sesgos en ambos grupos. Para limitar los sesgos de interpretación que pueden provenir de pacientes (convencidos de recibir un tratamiento efectivo si reconocen), pero también los médicos (una tos será más dispuesta atribuible a un IEC que un antagonista de calcio si El médico conoce el tratamiento premiado), las técnicas del conocimiento o incluso la doble plantilla, son esenciales. Ni el paciente ni el médico saben qué tratamiento se recibe y, por lo tanto, el criterio de juicio medido está libre de una evaluación subjetiva por parte de cualquiera de las partes. Después de que hubiera sido necesario definir muy específicamente la enfermedad estudiada (existencia de una forma clínica particular, por ejemplo) , los criterios para la inclusión y la no inclusión de pacientes (aquellos que no se pueden incluir en un ensayo no están excluidos: simplemente no participan!) Además de los criterios de exclusión (retiro del consentimiento informado). Es esencial describir el Tratamientos médicos que los pacientes recibirán, con razones de dosis, en particular los tratamientos de procesamiento. Por ejemplo, uno de los medicamentos que se usan en Angor, como en la hipertensión, es la dosis de 50 mg de Atenolol. Esta dosis, incluso si se usa con frecuencia, no es óptima para el tratamiento de angor y discutible en la de la presión arterial alta. ¡Cualquier comparación de un tratamiento efectivo para este control de dosis será relativizar, en particular si las conclusiones del artículo concluyen en el milagro! La lectura cuidadosa de la justificación para la elección de dosis es muy importante, así como la comparación con lo que hacemos en el cargo u hospital. Es muy raro que utilicemos en la práctica, las dosis de estatinas que hayan demostrado su efectividad en la prevención secundaria cardiovascular y nadie conozca el beneficio de las dosis más bajas que son habituales y, sin embargo, tienen un costo para nuestro sistema de salud los tratamientos asociados, los tratamientos prohibidos. , así como los posibles efectos adversos y su método de recolección deben aparecer en la lectura del artículo. Por ejemplo, la pregunta: «¿Tolera bien el tratamiento?», Los pacientes responden muy a menudo sí. Si la pregunta ahora está dirigida: «¿A veces tiene dolores de cabeza?» Es muy probable que aparezcan los efectos adversos. ¡Son las diferencias en los métodos de cobro que las frecuencias de apariencia de tos al usar IEC que a veces son del 3% a casi un 40% dependiendo del artículo! De ahí el interés de la naturaleza prospectiva del estudio y el doble insu. En forma de la metodología utilizada. Surgen de los objetivos, no de otra manera. El análisis estadístico al final de la sección de hardware y los métodos / pacientes aparecen en el análisis estadístico. Es en todos los casos predefinidos antes del inicio del estudio con requisitos previos sólidos y una planificación perfecta. El punto primordial en este análisis es el del cálculo del número de sujetos necesarios para llevar a cabo esta prueba y probarlo. El objetivo principal. El cálculo de la cantidad de sujetos necesarios es absolutamente esencial si queremos extrapolar los resultados de este estudio a una población mucho más amplia de pacientes con las mismas características, por lo que a su paciente. Este número se calcula de acuerdo con cuatro elementos: – el riesgo estadístico acepta decir que el tratamiento es mayor que otro, mientras que no está: establecido internacionalmente a un máximo del 5%, corresponde al famoso «P < 0.05». Este es el riesgo alfa. El riesgo de no concluir una diferencia que existe también es importante tener en cuenta. Este es el riesgo beta de que uno elige entre 5 y 20% por lo general. Generalmente se expresa como «poder estadístico»: 1-beta. Por lo tanto, una prueba cuyo poder es el 90% hace posible decir que solo el 10% de las posibilidades de «fallas» de una diferencia, si realmente existe .- La diferencia que esperamos entre los dos tratamientos: cuanto menos lo esperamos. Sujetos que se necesita para demostrarlo.Por ejemplo, la meningitis tuberculosa fue espontáneamente mortal ante la aparición de antibióticos. Era suficiente para el primer caso de supervivencia con la estreptomicina para probar la efectividad. – Finalmente el último elemento, que justifica la singularidad del criterio principal del juicio, es su variabilidad. Cuanto más la medición del criterio de juicio sea confiable y su baja variabilidad, menos sujetos tomará para probar la hipótesis de salida «. Una vez que se realiza el cálculo, los pacientes se distribuyen en tantos grupos, ya que hay tratamientos para evaluar. un artículo, la ausencia del cálculo del número de sujetos necesarios solo permite interpretar los resultados, mientras que su presencia hace posible extrapolar las conclusiones. En todos los casos, el análisis estadístico se lleva a cabo en «intención de tratar», que es, los grupos se analizan en su totalidad de acuerdo con la aleatorización de la prueba. ¡Tengo en el pasado, después del error de inclusión de un investigador, analizó un caso femenino en el tratamiento del cáncer de próstata. Posteriormente podemos realizar un análisis «por protocolo», es decir, solo con los pacientes que han probado adecuadamente / el juicio. Estrategia. General El análisis intencional del tratamiento de comparaciones de no inferioridad, mientras que los análisis de protocolo promueven la demostración de la superioridad de un tratamiento. Por otro lado. Los resultados de los resultados resumen los resultados de un vistazo a verificar si la aleatorización se ha realizado correctamente, como si este es el caso, los grupos deben ser comparables a la edad, el sexo, el peso y otras constantes. Los resultados deben ser relevantes, interesantes ¡Aparece claramente en el artículo, pero se corresponde especialmente con el objetivo inicial, incluso para volver a leerlo con cuidado! Debemos ser desconfiados de las presentaciones de los resultados en forma de riesgo relativo que a menudo pone el énfasis en mejoras extremadamente modestas en valor absoluto. De manera similar, una incidencia anual de efectos adversos que parece pequeña entre dos tratamientos (1% / año), se convierte en una diferencia del 10% si el tratamiento se administra a largo plazo durante 10 años (fibrilación auricular, anticoagulantes, etc.). Finalmente , es necesario saber que la tolerancia de los tratamientos a menudo no requiere que se tenga en cuenta la importancia estadística … Los pacientes «perdieron la vista», estos son pacientes que, a pesar de los recordatorios de los investigadores, no se presentan a la cita. Consulta (¡tal vez están muertos? ¿Quién sabe?) Es uno de los principales marcadores de la calidad de una prueba: deben permanecer menos del 5 al 10% del total de la prueba. El punto de vista es necesario dedicar mucho tiempo porque solo la meta que le interesa y los resultados que lo importan deben tener en cuenta. Una discusión que contiene el resultado principal del estudio, correspondiente al objetivo planteado, y la comparación de que estos resultados con pruebas anteriores se adaptan generalmente. Sin embargo, el punto principal sigue siendo que solo los resultados del criterio del juicio principal pueden ser extrapolables. Algunos puntos particulares, pruebas de no inferioridad o ensayos de superioridad, una prueba concluye la superioridad de un tratamiento en otro, esto incluye su no inferioridad. Lo contrario no es verdad. Por lo tanto, dos tratamientos no estadísticamente diferentes, no son idénticos. Se ha vuelto habitual para el desarrollo de numerosos medicamentos, que los fabricantes presentan a los organismos de grabación de pruebas de «no inferioridad» que publican entonces como evidencia. – Medicina basada. Estas pruebas tienen una pequeña hipótesis particular. Como la equivalencia de dos tratamientos es muy difícil de probar, intentaremos demostrar la no inferioridad de uno en comparación con el otro. Para esto, es imperativo: – que el tratamiento de referencia se haya evaluado previamente contra un placebo. La diferencia entre la referencia y el placebo, proporciona una cierta «reserva de eficiencia»; – que el nuevo tratamiento comparativo se incluye en esta «reserva» y, especialmente, los límites más bajos de su intervalo de confianza siempre están ubicados en esta reserva de efectividad; – Un criterio de juicio extremadamente conservador. Todo el problema es decidir cuán lejos puede ser aceptable la pérdida de efectividad del nuevo fármaco para admitir la relevancia de una no inferioridad. Es un problema clínico extremadamente delicado (por ejemplo, debe conservarse de 50 a 75%, o más del 75% del efecto del procesamiento de referencia en comparación con el placebo). Si hay problemas de especialistas, es esencial para el médico que leerá los resultados para comprender las ruedas porque hay más y más confrontado durante el examen médico.Los análisis en los principales criterios principales del juicio resultó en el resultado principal de la prueba. Se permite analizar los criterios secundarios si y solo si este resultado del criterio principal es estadísticamente significativo (P < 0.05), pero debe: – Estos análisis se han planificado previamente; – el riesgo alfa del 5% se ha modulado para tener en cuenta la multiplicidad de estos análisis (ya que la posibilidad de errores de interpretación estadística aumenta con el número de análisis realizados); – Pero, pero sobre todo, no son las conclusiones relacionadas con estos Los criterios secundarios, o los análisis de subgrupos, se extrapolan. Su interpretación solo se usa para establecer nuevas hipótesis de trabajo que deberán confirmarse por estudios prospectivos aleatorios y, por lo tanto, llevarán a las nuevas lecturas … Si el análisis del criterio principal de la sentencia no es significativo, de ninguna manera el análisis. De los subgrupos, los criterios secundarios no se pueden realizar. Es una regla a la que muchos autores a veces derogaban e incorrectamente. En la práctica, más que la medicina basada en la evidencia, el sentido común del médico debe prevalecer. Tomamos el ejemplo de la hipertensión: en cada nueva clase de antihipertensivas corresponde a un nuevo vuelo de publicaciones originales y nuevos criterios de juicio. Y los artículos Naturalmente se convierten en referencias de medicamentos basados en la evidencia. En la hipertensión, los diuréticos fueron efectivos un tiempo, luego los bloqueadores beta, seguidos de los bloqueadores alfa, con nuevos beneficios constantes. Luego, los antagonistas de calcio, salvadores del accidente cerebrovascular de los ancianos en detrimento de sus comparadores. Finalmente, llegó la panacea: el IEC, mucho antes de los antagonistas de los receptores en Angiotensin II. Con todavía nuevas ventajas, fue la primera prevención de las enfermedades de la arteria coronaria, luego la insuficiencia renal terminal, luego la microalbuminuria, luego el accidente cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca y finalmente la diabetes. Todo fue escrito, leído y dicho en esta área, así como su opuesto, a menudo con una metodología y criterios perfectos para la sentencia principal indiscutible debido a que se paja de acuerdo con la conclusión de la búsqueda, un META reciente (1), indica de 147 posibles aleatorios aleatorios y ciegos por un total de 958,000 pacientes, ya que la ganancia presentada en términos de reducción de la mortalidad cardiovascular es ¡Ideéntico como la clase de drogas (con algunos detalles, especialmente depende de la caída tensora resultante! Incluso los bloqueadores beta, muy recientemente criticados, y Atenolol, que ha estado experimentando indignaciones recurrentes en los últimos años tendría una ventaja en caso de escenaropatía coronaria. Tanto el buen sentido, y la disminución antes de cualquier extrapolación de los resultados del artículo. Buena lectura.

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