Articles

Cardioloxía práctica (Galego)

Xeneralidade A lectura de artigos médicos independentes é esencial para mellorar as nosas prácticas profesionais. Os distintos tipos de artigos que nos permiten: – Quench a nosa curiosidade como os “casos clínicos” ou as “letras”; – instruírnos a facer accións nunha área específica como “revistas xerais”; – D ‘aplicar o Principios de medicina baseada en evidencias (medicina baseada en evidencias) cos “artigos orixinais”. En todos os casos, estes artigos adoitan traer información relevante sobre a nosa práctica diaria e a súa lectura regular é imperativa. Hai varios enfoques. Reading artigos médicos, principalmente Por “reixas”, que realmente corresponden ás “gradas de escritura” requiridas polas xornais de comisión de lectura que os aceptan. Non obstante, non hai universalidade e depende de cada un de nós a desenvolver un proceso de lectura persoal correspondente ás nosas necesidades. Algunhas bases son, con todo, inevitable. A inmensidade da maioría dos artigos de medicina baseada en evidencias está composta segundo o clásico esquema I.m.r.A.D. Correspondente a unha clara introdución, equipos, métodos e pacientes, resultados e discusión. Todos estes elementos (excepto a discusión) xa están no protocolo da orixe da investigación que resultou na publicación. Os elementos esenciais dun artigo, que aparecen no protocolo de investigación Introdución e Obxectivo do artigo Studyall comeza cun racional que interesa ao médico e debe estar debidamente exposto a dar lugar a unha hipótese de investigación. A existencia de tal hipótese debe ser obvio para a lectura . Por iso, é necesario, excepto en poucos casos raros, evite os artigos baseados nunha pura observación dun grupo de pacientes tomados “sobre o auga”, sen unha hipótese de traballo claro, porque estes artigos testemuñan as interpretacións abusivas, a miúdo trouxeron a posteriori. A hipótese de traballo provén directamente do racional observado na introdución do artigo e remata nas últimas liñas da introdución, para establecer un obxectivo claro e relevante. É imperativo que este obxectivo clínico sexa alcanzado por unha metodoloxía adecuada. Metodoloxía adaptada para un obxectivo dado, só se espera unha resposta e só se realiza unha proba. O principal criterio do xuízo ea súa medición obxectiva baséase na medición dun criterio principal de xuízo. Se a frecuencia de aspecto do criterio de xuízo é baixo (mortalidade global na hipertensión do grao 1, por exemplo), o pequeno criterio composto (agregación de varios criterios como a mortalidade cardíaca, o accidente vascular cerebral, as hospitalizacións, etc.) que permite aumentar a aparencia de frecuencia e diminuír o número dos temas necesarios para alcanzar o obxectivo. Hai que escoller todos os casos un único criterio de xuízo primario. O número de criterios secundarios debe limitarse ao seu mínimo porque a súa interpretación só resulta en novas suposicións de traballo e non a conclusións firmes e definitivas. Real, só a conclusión sobre a medida do criterio principal do xuízo é válido e interpretable. Isto O criterio debe ser clínicamente relevante, debe corresponder ao problema que se presenta e debe ser medido de forma fiable, reprodutiva e estandarizada, só para permitir que diferentes investigadores en centros xeográficamente distantes ou no mesmo investigador diferentes, para conseguir unha medida fiable en Todos os casos (hipertensión arterial, por exemplo). Prospectiva, controlada, aleatoria, para illar un estudo retrospectivo corresponde aproximadamente a esta afirmación trivial que percibimos os límites: “Todos os gañadores da lotería compraron un billete!”. Se é fácil neste caso entender que o contrario non é absolutamente certo, pode ser moito máis delicado nun artigo científico ou que é tal. O estudo debe ser prospectivo. Tamén hai que verificar, é dicir, parte dos pacientes beneficiaranse do novo tratamento mentres que outra parte se beneficiará do tratamento convencional. Se non existe, a comparación requirirá o procesamento de placebo. Un exemplo é o tratamento da hipertensión da materia moi antiga no estudo de Hyvet ©: o beneficio do tratamento da hipertensión arterial do tema moi antigo que non foi probado ata entón, o estudo prospectivo dunha asociación antihipertensiva controlada por placebo Definitivamente conclúe co interese de realizar ou continuar a tratar temas hipertensos altamente anciáns. Non obstante, podemos facer a pregunta: quen tería parado o tratamento antihipertensivo dun tema ancián?Pero esta é a relevancia da hipótese de traballo e non o rigor da metodoloxía. En vez de establecer comparacións “pre-despois”, é esencial ter un estudo controlado porque moitas patoloxías evolucionan ao longo do tempo e os diferentes riscos (efecto Hawthorne, a regresión media, o efecto de placebo, o efecto Nocebo, o sesgo diversos, etc.) pode estar en A orixe do que se atribúe a priori sobre a eficacia dun tratamento. É necesario que os tratamentos que beneficien aos pacientes dos grupos están deseñados ou aleatorios (do inglés aleatorio: azar) e non escollidos de forma abertamente deliberadamente polo practicante .. A única oportunidade pode distribuír prexuízos potenciais en ambos grupos. Para limitar os prexuízos de interpretación que poden provir de pacientes (convencidos de recibir un tratamento eficaz se recoñecen), pero tamén os médicos (unha tose será máis atribuída a un IEC que un antagonista de calcio se O médico coñece o tratamento adxudicado), as técnicas do coñecemento ou incluso dobre plástico son esenciais. Nin o paciente nin o médico saben que tratamento é recibido e o criterio de xuízo medido é, polo tanto, libre de avaliación subjetiva por calquera das partes. Despois, sería necesario definir moi específicamente a enfermidade estudada (existencia dun determinado formulario clínico por exemplo)) , os criterios de inclusión e non inclusión dos pacientes (aqueles que non se poden incluír nun ensaio non están excluídos: simplemente non participan!) Así como os criterios de exclusión (retirada do consentimento informado). É esencial describir a Tratamentos médicos que recibirán os pacientes, con razóns de doses, en particular os tratamentos de procesamento. Por exemplo, un dos medicamentos utilizados en Angor como na hipertensión é a dose de 50 mg de Atenolol. Esta dose, aínda que se use con frecuencia, non é óptima para o tratamento de Angor e discutible na presión arterial alta. Calquera comparación de tratamento eficaz para este control de dose será relativizar, en particular se as conclusións do artigo conclúen no milagre! A lectura coidadosa da xustificación da opción de dose é moi importante, así como a comparación co que facemos no cargo ou no hospital. É moi raro que usemos na práctica as doses de estatinas que demostraron a súa eficacia na prevención secundaria cardiovascular e ninguén sabe o beneficio de doses máis baixas que son habituais e aínda teñen un custo para o noso sistema de saúde os tratamentos asociados, os tratamentos prohibidos , así como os posibles efectos adversos eo seu método de recollida debe aparecer na lectura do artigo. Por exemplo, a pregunta: “¿Tolera o tratamento ben?”, Os pacientes responden a miúdo si. Se a pregunta agora está dirixida: “Ás veces tes dores de cabeza?” É moi probable que apareza efectos adversos. Son as diferenzas nos métodos de recollida que a aparición frecuencias de tos ao usar IEC que ás veces son un 3% a case o 40% dependendo do artigo. De aí o interese da natureza prospectiva do estudo e dobre insu.Globally a metodoloxía que se usa xorden de obxectivos, non do outro lado. A análise estatística ao final da sección de hardware e os métodos / pacientes aparece análise estatística. É en todos os casos predefinidos antes do inicio do estudo con sólidos requisitos previos e unha planificación perfecta. O punto primordial desta análise é o do cálculo do número de materias necesarias para realizar esta proba e probalo. O obxectivo principal. O seu O cálculo do número de suxeitos necesarios é absolutamente esencial se queremos extrapolar os resultados deste estudo a unha poboación moito máis ancha de pacientes coas mesmas características, polo que ao seu paciente. Este número calcúlase segundo catro elementos: – O risco estatístico Concorda dicir que o tratamento é maior que outro, mentres que non é: establecido internacionalmente a un máximo do 5%, corresponde ao famoso “P < 0.05”. Este é o risco alfa. O risco de non concluír a diferenza que existe tamén é importante considerar. Este é o risco beta de que se elixe entre o 5 eo 20% normalmente. Xeralmente expresa como “poder estatístico”: 1-beta. Así, unha proba cuxo poder é do 90% fai posible dicir que só o 10% das posibilidades de “perder” de diferenza se realmente existe .- A diferenza que esperamos entre os dous tratamentos: canto maior sexa, menos Asuntos que leva probalo.Por exemplo, a meninxite tuberculosa foi espontaneamente mortal antes da aparición de antibióticos. Foi suficiente para o primeiro caso de supervivencia con Streptomycin para probar a eficacia .- Finalmente o último elemento, que xustifica a singularidade do criterio principal do xuízo, é a súa variabilidade. Canto máis a medida do criterio de xuízo é fiable ea súa baixa variabilidade, os individuos menos que será necesario para probar a hipótese de partida “. Xa que o cálculo está feito, os pacientes son distribuídos en grupos de tantos como hai tratamentos para evaluate.In un artigo, a ausencia do cálculo do número de materias necesarias só permite interpretar os resultados, mentres que a súa presenza fai posible extrapolar as conclusións. En todos os casos, a análise estatística realízase en “intención de tratar”, iso é que os grupos son analizados na súa totalidade segundo a aleatorización da proba. Teño no pasado, despois de que o erro de inclusión dun investigador analizase un caso feminino no tratamento do cancro de próstata. Podemos realizar posteriormente unha análise “por protocolo” que é dicir só con pacientes que probaron correctamente / o xuízo estratexia. Xeral a análise intencional de tratamento comparacións non inferioridade Mentres por protocolo de análise promover a demostración da superioridade dun tratamento. Doutra. Os resultados dos resultados resumen os resultados a unha ollada para comprobar se a aleatorización foi feita correctamente, coma se fose o caso, os grupos deben ser comparables á idade, o sexo, o peso e outras constantes. Os resultados deben ser relevantes, interesantes , aparece claramente no artigo, pero especialmente corresponde ao obxectivo inicial, mesmo para relanzalo con coidado! Debemos ter coidado coas presentacións de resultados en forma de risco relativo que moitas veces pon a énfase en melloras moi modestas en valor absoluto. Do mesmo xeito, unha incidencia anual de efectos adversos que aparecen pequenos entre dous tratamentos (1% / ano) convértese nunha diferenza do 10% se o tratamento é administrado a longo prazo por 10 anos (fibrilación auricular, anticoagulantes, etc.). Finalmente , é necesario saber que a tolerancia dos tratamentos a miúdo non require significado estatístico que se debe ter en conta … Os pacientes “perdidos” son pacientes que, a pesar dos recordatorios dos investigadores, non aparecen na rendez. Consulta (quizais estean mortos? Quen sabe?) É un dos principais marcadores da calidade dunha proba: deben permanecer menos de 5 a 10% do total da proba. O discurso de discusión é necesario gastar moito tempo porque só o obxectivo que lle interesa e os resultados que se deben ter en conta. Unha discusión que contén o principal resultado do estudo, correspondente ao obxectivo que se presenta e comparándoo, estes resultados con probas anteriores son xeralmente adaptadas. Non obstante, o punto principal é que só os resultados do criterio principal do xuízo pode ser extrapolable. Algúns puntos de probas de non inferioridade ou ensaios de superioridade dunha proba conclúen a superioridade dun tratamento noutro, isto inclúe a súa non inferioridade. O contrario non é certo. Así, dous tratamentos non estatísticamente diferentes, non son idénticos. Tornouse habitual para o desenvolvemento de numerosas drogas, que os fabricantes presentan as axencias de grabación de probas “non inferiores” que publican entón como evidencias. Medicina. Estas probas teñen unha hipótese particular. Como a equivalencia de dous tratamentos é moi difícil de probar, trataremos de probar a non inferioridade dunha en comparación co outro. Para iso, é imperativo: – que o tratamento de referencia foi avaliado previamente contra un placebo. A diferenza entre a referencia eo placebo, dá unha certa “reserva de eficiencia”; – que o novo tratamento comparativo está incluído nesta “reserva” e especialmente que os límites máis baixos do seu intervalo de confianza están sempre situados nesta reserva de eficacia; – Un criterio de xuízo extremadamente conservador. Todo o problema é decidir ata que punto a perda de eficacia da nova droga pode ser aceptable para admitir a relevancia dunha non inferioridade. É un problema clínico extremadamente delicado (por exemplo, debe ser preservado de 50 a 75%, ou máis do 75% do efecto do procesamento de referencia en comparación con placebo?). Se hai problemas de especialistas, é esencial para o médico que lerá os resultados para comprender as rodas porque hai cada vez máis confrontado durante o exame médico.As análises en subgrupos criterios principais do xuízo resultaron no principal resultado da proba. Está autorizado a analizar os criterios secundarios se e só se este resultado do criterio principal é estadísticamente significativo (P < 0.05), pero debe: – Estas análises foron previamente planificadas; – O risco alfa do 5% modulouse para ter en conta a multiplicidade destas análises (xa que a posibilidade de erros de interpretación estatística aumenta co número de análises realizadas); – pero sobre todo non as conclusións relacionadas con estes Os criterios secundarios, ou ás análises de subgrupo, son extrapolados. A súa interpretación só se usa para establecer novas hipóteses de traballo que terán que ser confirmadas por estudos prospectivos aleatorios e, polo tanto, levarán a novas lecturas … Se a análise do criterio principal do xuízo non é significativo, de ningún xeito a análise Non se poden realizar criterios de xuízo secundario de subgrupos. É unha regra á que moitos autores adoitan derrogar e erróneamente. Na práctica, máis que a medicina baseada en evidencias, o sentido común do médico debe prevalecer.Si tomamos o exemplo de hipertensión: en cada nova clase de antihipertensivos corresponde a un novo voo de publicacións orixinais e novos criterios de xuízo. E os artigos Naturalmente convértense en referencias de medicina baseada en probas. Na hipertensión, os diuréticos foron efectivos un tempo, entón Beta Blockers, seguidos polos bloqueadores alfa, con constantes novos beneficios. A continuación, os antagonistas de calcio, os salvadores do golpe dos anciáns en detrimento dos seus comparadores. Finalmente, a Panacea chegou: O IEC, ben ante os antagonistas dos receptores en Angiotensin II. Con aínda novas vantaxes, foi a primeira prevención de enfermidades arterias coronarias, entón a falla renal terminal, a continuación, a microalbuminuria, a continuación, o accidente vascular cerebral, a insuficiencia cardíaca e, finalmente, a diabetes. Todos foron escritos, a miúdo cunha metodoloxía e criterios perfectos para o xuízo principal indiscutible porque picado segundo a conclusión do descubrimento.or unha meta recente (1), indica a partir de 147 prospectivos aleatorizados e en cegos que totalizan 958.000 pacientes, xa que o beneficio trouxo en termos de redución da mortalidade cardiovascular é Idéntico que sexa a clase de drogas (con algúns detalles, especialmente depende da caída tensional resultante! Incluso Beta Blockers, moi recentemente criticado, e Atenolol, que experimentan indignacións recorrentes nos últimos anos tería unha vantaxe en caso de escenariopatía coronaria. Tantos bo sentido e o descenso antes de sacar calquera extrapolación dos resultados do artigo. Boa lectura.

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *