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A síndrome pulmonar em Hantavírus no Canadá

Summary

A síndrome pulmonar hantavírus é uma doença causada pela inalação do excremento infectado do mouse do sylvester. No Canadá, a maioria dos casos de síndrome pulmonar em Hantavírus se manifesta nas províncias ocidentais, Colúmbia Britânica, Alberta, Saskatchewan e Manitoba, e a principal causa da doença é o número do pecado do vírus. Apenas um caso de síndrome pulmonar em Hantavirus foi documentado no leste do Canadá (em Quebec); No entanto, os ratos Sylvester infectados com o número do pino do vírus foram identificados em todo o país. Embora os casos sejam raros (o número de casos por ano varia de 0 a 13, e o número total de casos confirmados no Canadá é atualmente 109), a taxa de mortalidade entre pessoas infectadas é de cerca de 30%. A maioria dos casos ocorre na primavera e no início do verão, indicando que os fatores de risco para a exposição viral estão relacionados às estações. Em 2013 e 2014, houve um aumento significativo no número de casos de síndrome pulmonar em hantavírus; No entanto, a causa desse aumento não é elucidada. Atualmente não há antiviral ou vacina, e o tratamento é um suporte. A educação pública, a luta contra roedores e o uso de medidas de proteção individual são essenciais para evitar infecções entre as populações em risco.

Introdução

A os 26 anos de idade do A região da pradaria foi admitida na unidade de terapia intensiva devido ao sofrimento respiratório agudo. Anteriormente estava em boa saúde e não mostrou uma notável história médica que não duas gestações e entregas normais; Ela não tinha alergia e não mostrou nenhuma história familiar de asma nem antecedente de trauma. Cerca de uma semana antes da admissão, ela começou a se sentir mal, apontando uma dor de cabeça e uma febre baixa. No dia anterior à admissão, ela começou a ter uma tosse seca e, em seguida, experimentando a falta de fôlego crescente. Em resposta a uma interrogação rigorosa, seu marido disse que a única atividade incomum que sua esposa tinha levado cerca de duas semanas antes que a aparência dos sintomas fosse a limpeza de sua velha garagem, que ela havia esvaziado completamente, antes de passar lá. O aspirador. Ela então fez um comentário sobre a abundância do excremento do mouse na garagem. Um clínico de insight enviou amostras de sangue para o laboratório nacional de microbiologia para submetê-los aos testes diagnósticos de detecção de hactavírus. Apesar da intensa ventilação mecânica e da administração líquida conscienciosa, a mulher acabou apresenta edema pulmonar considerável, é inserido em choque, depois morreu, 24 horas após a admissão. Sua infecção pelo número do Sin do vírus foi estabelecida por testes sorológicos e moleculares, que confirmaram que contratou a síndrome pulmonar em hantavírus.

A síndrome pulmonar em Hantavírus é uma doença respiratória rara associada. Inalação de Excremento de roedores (urina e material fecal) passou para o estado de aerossol contaminado pelo pé hantavirusnote partículas de petset 2. Até recentemente, apenas quatro a quatro a seis casos de síndrome pulmonar em hantavírus foram diagnosticados por ano no Canadá. A maioria dos casos apresentados em Alberta, mas casos também foram relatados na Colúmbia Britânica, Saskatchewan, Manitoba e Nota de Quebeção 4. Durante os últimos dois anos, observamos um aumento significativo no número anual total de casos de síndrome pulmonar hantavírus diagnosticado no Canadá . Todos os casos ocorreram nas áreas rurais, e cerca de 70% dos casos foram associados a atividades domésticas ou agrícolas.

O objetivo deste artigo é revisar o quadro clínico e o diagnóstico. No laboratório de pulmonar Síndrome em Hantavírus e descrever as tendências epidemiológicas que foram observadas no Canadá de 1994 a 2014. Embora quatro espécies de hactavírus tenham sido designadas como agentes etiológicos de síndrome pulmonar em Hantavírus na North America Nota de rodapé 5 O número do Sin do vírus é mais frequentemente associado Esta síndrome no Canadá e nos Estados Unidos, e seu principal tanque é o rato sylvestre, peromyscus deckless ponto 3Note 6.

Número do vírus do pecado

O número do pecado do vírus é parte do gênero Hantavírus (Bunyaviridae família) Nota de rodapé 7Note 8. A família Bunyaviridae engloba um grande grupo vários vírus RNA compreendendo um genoma de viagem Artite composto de segmentos S, M e L.Esta família tem atualmente cinco gêneros, ortobunyavirus, nairovírus, flebovírus, tospovírus e hantavírus, que contêm importantes vírus agrícolas e médicos. O gênero Hantavírus foi projetado em 1983 e, no momento, o comitê internacional para a taxonomia de vírus reconhece mais de 20 espécies únicas dentro da metade de pé 7. Cerca de metade dessas espécies estão associadas a doenças humanas, como febre hemorrágica com síndrome renal e síndrome pulmonar em hantavírus. Os transbordos são muito raros, e cada espécie de hantavírus é geralmente associada a um único reservatório de roedores; A coevolução com roedores de host provavelmente ocorreu desde milhares, ou até mesmo milhões de notas de rodapé da metragem de pé 9.

Incubação e transmissão

O número do vírus do pecado é mais frequentemente associado à inalação de contaminado excremento, principalmente urina e menos frequentemente de rodapé rodapé pé pé pé pé pé pé pé pé pé metragem de pé 12 (Figura 1). O vírus também está em saliva e, consequentemente, as mordidas são uma potencial caminho de transmissão; No entanto, alguns casos diretamente associados às mordidas do mouse foram documentados. A transmissão interhumana da síndrome pulmonar em Hantavírus não foi documentada na América do Norte, mas tem sido associada no Chile e na Argentina com infecções pelo vírus do rodapé e do rodapé 9. É interessante enfatizar que a transmissão interhumana do vírus Andes ocorre principalmente em clusters familiares, e que o risco de transmissão está associado a contatos estreitos, incluindo contato sexual durante a fase prodromista da doença; Infecções nosocomiais são raras, mas foram relatadas a partir do pé da página 13. Foi determinado que o período de incubação da síndrome pulmonar ao hantavírus dura de 9 a 33 dias, e que o tempo mediano da aparência dos sintomas é de 14 Para 17 dias após a exposição, mas períodos de incubação de 46 a 51 dias foram relatados (nota de rodapé 14, Dreebot, observação não publicada).

Figura 1: Ilustração do ciclo de transmissão típico do gênero Hantavirus

Descrição do texto: Figura 1

Figura 1: Ciclo de transmissão típico do gênero Hantavirus

Este valor indica o ciclo de transmissão de hutavírus. Indica que este vírus circula principalmente de roedores com uma transmissão horizontal de um roedor cronicamente infectado para outros roedores circularmente. Os humanos são representados como um hospedeiro secundário derivado do círculo e também indica que o vírus está presente no excremento de roedores passados para o estado de aerossol e que os humanos estão infectados pela inalação desses excrementos no estado de aerossol.

Tabela clínica

A síndrome pulmonar em Hantavírus é dividida em quatro fases de doença: Feblile prodrômico, cardopulonário, diurta e Convalescent Office 1not Office 14not Office 15. Após a inalação do excremento contaminada pelo vírus Número do pecado, uma grande infecção de células endoteliais pulmonares ocorre e uma virémie começa ao rodapé 14. Como resultado do período de incubação, as pessoas geralmente mostram um pródromo febril, caracterizado por febre, calafrios, dores de cabeça ocasionais, às vezes, sintomas de gastro. intestinal.

A doença clínica é caracterizada Por uma doença febril (temperatura corporal maior que 38,3 ° C) acompanhada de edema intersticial bilateral difuso que se assemelha à síndrome de desconforto respiratório agudo com radiografia. Deficiência respiratória que exige a terapia extra de oxigeno, muitas vezes aparece dentro de 72 horas do calçado 1. Um alto trombocitopenia e hematócrito são características muito sensíveis e específicas de detecção de síndrome pulmonar em hantavírus em pacientes. Este pets 16. de três a seis dias após a aparência do Sintomas iniciais, o paciente começa a fase cardiopulmonar, geralmente manifestada por tosse e falta de ar; O edema pulmonar e a deterioração da função cardiopulmonar podem ocorrer rapidamente dentro de 24 horas. Morte por insuficiência respiratória, disfunção do miocárdio e choque pode ocorrer dentro de 48 horas.As pessoas que sobrevivem à fase cardiopulmonar passam para a terceira fase (diurética), cujo prognóstico é muito mais favorável. Por dois a quatro dias, esses pacientes melhoram rapidamente; Seus sintomas e edema pulmonar desaparecem. A última fase (de convalescença) pode durar meses, durante o qual fraqueza, fadiga e disfunção pulmonar persistnote Nota de rodapé 4.

tratamentos e vacinas

tratamento ou vacina anti-viral não existe actualmente nenhum provou Para combater a síndrome pulmonar com o pé hautavirusnote 17. A gestão clínica é baseada na administração conscienciosa de líquidos e da intensa terapia com oxigeno. Quando apropriado, o uso de oxigenação extracorpórea no tratamento da síndrome pulmonar no estágio avançado pode ser considerado. Geralmente, a oxigenação extracorpórea é reservada para a síndrome pulmonar com estádio avançado e, no passado, tem sido associado a baixas taxas de sobrevivência. Esta intervenção tem sido utilizado com um importante grau de sucesso na Universidade do Novo México, onde quase 70% dos casos graves foram devolvidos após o tratamento, mas deve ser iniciado rapidamente após o aparecimento do estado Footset de deficiência de choque ou respirabilidade.

fatores de risco e prevenção

os fatores de risco para a infecção pelo vírus do gênero Hantavirus geralmente envolve a participação em atividades ao ar livre como atividades associadas com as regiões rurais e florestais, a infestação do ambiente peridometical com roedores, a exposição à poeira potencialmente infectado e treinamento militar. Footage 18. externo nos Estados Unidos, estudos caso-controle revelaram que a limpeza peridometical, atividades agrícolas e um aumento no número de pequenos mamíferos em famílias foram fatores de risco síndrome. Como resultado de entrar em estruturas raramente utilizados a partir de roedor infestado ou limpar essas pegadas sobre os principais componentes do foco a prevenção na manipulação segura de roedores, desinfecção e métodos de exclusão rodentsNote de la Page 22 e a prevenção da doença passa principalmente através Educação pública. As medidas de redução de risco pessoal incluir reconhecimento roedor e sinais de infestação de roedores, a prevenção de casa à base de casa infestação, a utilização de métodos apropriados (por exemplo de ventilação) e uso. Equipamentos de protecção pessoal e desinfectantes para limpar os locais contaminados com excrementos de rato ou de introduzir . estes Nota de rodapé 3Note Notas de rodapé

diagnóstico laboratorial

o diagnóstico laboratorial é estabelecida por qualquer um dos seguintes critérios: Presença de OGM contra hactavirus ou multiplicação por quatro ou mais de título de anticorpo IgG, resultado positivo na amplificação transcription- reversa em cadeia de polimerase (TI-ACP) de RNA viral ou resultado positivo de um antigénio imuno-histoquímica rastreio técnica no tecido de um paciente. O isolamento do vírus a partir de amostras clínicas é difícil de conseguir, e não é geralmente realizada durante casos suspeitos Footset 4 Footset Footset.

O diagnóstico de referência do síndroma pulmonar em Hantavírus baseia-se na detecção de anticorpos contra pé hautavirusnote 4. os anticorpos da classe de imunoglobulina (IG) m estão presentes durante os primeiros estágios clínicos do síndroma pulmonar em Hantavírus. Os anticorpos IgG contra as proteínas estruturais do vírus Sin Número, tais como a nucleico da cside ou glicoproteas G1 e GN, pode ser detectada, muitas vezes, mesmo na fase de jusante prodromicing 1Nota 4.

Epidemiologia no Canadá

Canadá adotou a definição de caso de síndrome pulmonar por hantavírus recomendado pela Organização Pan-americana de Saúde 1. um caso confirmado é uma pessoa com a doença clínica e cuja infecção foi confirmada em laboratório. O monitoramento ativo da síndrome pulmonar em Hantavírus começou em 1994, e esta síndrome se tornou uma doença obrigatória em janeiro de 2000note Footage 3.Em 31 de dezembro de 2014, um total de 109 casos de laboratório confirmou a síndrome pulmonar de Hantavírus foram documentados no Canadá (Kobinger, Grolla, Jones, Lindsay, Dreebot e forte, observação inédita), e mais de 600 casos foram relatados ao pé do pé de 62. Em média, quatro a cinco casos de síndrome pulmonar em hantavírus são diagnosticados a cada ano, o número anual flutuando de 0 a 13 casos (Figura 2). Após a vigilância ativa introduzida em 1994, três casos foram estabelecidos retrospectivamente em 1989 1990 e 1992.

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Figura 2: Distribuição e número total de casos de síndrome pulmonar em hantavírus (n = 109) relatados no Canadá de 1989 a 2014

Figura 2: Distribuição e número total de casos de síndrome pulmonar em Hantavírus (n = 109) relatou no Canadá de 1989 a 2014

texto Descrição: Figura 2

Figura 2: Distribuição e número total de casos de síndrome pulmonar em hantavírus (n = 109) relatados em Canadá de 1989 a 2014


Em 2013 e 2014, 13 e 10 casos foram relatados, respectivamente, um forte aumento Número de casos de síndrome pulmonar em hantavírus, em comparação com anos anteriores (Figura 2). Casos de síndrome pulmonar em hantavírus foram diagnosticados todos os meses, mas observamos que as infecções atingem uma cimeira clara na primavera e no início do verão, porque mais de 60% dos casos ocorrem no período que se estende de abril a julho (Figura 3). A idade média do caso foi de 40 anos (7 a 76 anos de intervalo), e a maioria dos casos eram homens (67%, 74/109). No Canadá, a taxa de letalidade documentada é de 29% (30/105) (o resultado de quatro pacientes não é conhecido), e a taxa de mortalidade observada é maior para as mulheres (39%) do que nos homens (24%). O número de casos e taxas de mortalidade geralmente são menores em crianças (de 0 a 10 anos) e os idosos (60 anos ou mais), a maioria das infecções em adolescentes (de 13 a 19 anos; 9, 1% de todos os casos de síndrome pulmonar em Hantavírus), jovens adultos (de 20 a 40 anos, 33,6%) e idade média adultos (de 41 a 60 anos; 50%). Uma tendência semelhante de acordo com a idade de casos de síndrome pulmonar em Hantavírus foi observada no pé da página 6, e é desconhecido por que as crianças parecem estar expostas a um risco reduzido de contrair esta síndrome.Deve-se enfatizar que casos benignos e de infração de síndrome pulmonar em hantavírus podem ocorrer em uma minoria de pessoas infectadas; Os médicos precisam estar cientes de que o alcance da gravidade da doença é nota de rodapé 24.

Figura 3: Distribuição sazonal de casos de síndrome pulmonar em Hantavírus (SPH) no Canadá (n = 109)

Figura 3: Distribuição sazonal de casos de síndrome pulmonar em Hantavírus (SPH) no Canadá (n = 109)

Descrição do texto: Figura 3

Figura 3: Distribuição sazonal de casos de síndrome pulmonar em Hantavírus (SPH) no Canadá (n = 109)

anos columbia britânica alberta saskatchewan manitoba québec
1989 1
1990 1
1991
1992 1
1993
1994 4 3 1
1995 1
1996 1 1
1997 6 1
1998 4 2
1999 1 1
1 1 1
2001 2
2002 1 4 2
2003 3
2004 1 1
2005 1 1
2006 1 2
2007 1 3 1
2 1
2009
2010 3 2 1 2
2012 4 1
2013 2 3
1 5 4

d

Apesar da detecção do mouse infectado pelo número do vírus do pecado em todo o Canadá, 99% dos casos de síndrome pulmonar em hantavírus produzidos em As quatro províncias ocidentais, dentro ou em torno da área geográfica das planícies ocidentais. Apenas um caso foi relatado no leste do Canadá (em Quebec) (Figura 2). Alberta tem mais da metade dos casos de síndrome pulmonar com hantavírus diagnosticados, com 60 dos 109 casos relatados (55%). Um desequilíbrio semelhante de um número maior de casos de síndrome pulmonares no Ocidente é observado no fundo do pé do pé 26. Um agrupamento espacial de casos de síndrome pulmonar no Hantavírus existe e vários casos de infecção humana associados à excratura articulada ao excremento (por exemplo, durante uma actividade de limpeza) foram observados em duas ocasiões de filmagem 27. A análise da sequência nucleotídica dos segmentos genómicos M e S do número de sinistros infectados coletados no Canadá revelou polimorfismos e impressões digitais genéticas correlacionadas com a localização geográfica de O rodapé coleciona 28. No entanto, não é claro se as cepas ocidentais do número do vírus são mais virulentas do que as do leste, ou se outros fatores ainda indeterminados são responsáveis pelo número desproporcional de casos de síndrome pulmonar em Hantavírus ocorrendo no oeste do Canadá. A genética das populações de mouse Sylvester e as diferenças inerentes na prevalência do número do pino do vírus são outros fatores que podem desempenhar um papel no desequilíbrio na distribuição de casos de síndrome pulmonar para o Hantavírus no Canadá e que exigem uma investigação completa de .

Dois casos importados da síndrome pulmonar para o hantavírus (uma das Bolívia e uma da Argentina) também foram relatadas à nota de rodapé 29 29. L Um dos casos importados em causa um canadense que viajou para a Argentina e tinha adoecido uma semana depois de seu retorno a sua casa, Saskatchewan. Nós estabelecemos por um teste serológico que a pessoa havia sido exposta ao hastavírus; Ela morreu logo depois de ser identificado como um caso de síndrome pulmonar em hantavírus. O paciente passou várias semanas na Argentina, mas era possível que ele fosse infectado após o retorno ao Canadá. A determinação do país em que realmente foi exposta não poderia ser inicialmente verificada devido à possível reatividade cruzada dos hastavírus canadenses e sul-americanos. A identificação e caracterização filogenética do RNA de Hantavírus nos coágulos sanguíneos do paciente confirmaram que a infecção foi associada ao hastavírus argentino relacionado à linhagem do vírus dos Andes. O uso da reação de polimerização da cadeia e a reação de sequenciamento de amplica não só confirmada em que país o paciente havia sido exposto ao vírus, mas também proporcionou uma linha do tempo que estabeleceu um período de incubação de mais de um mês entre o momento da exposição e a do aparência de sintomas. Modalidades de epidemiologia moleculares semelhantes têm sido usadas para identificar o caso importado de filmagens bolivianas 29.

epidemiologia molecular

embora a identificação e caracterização genética do vírus de infecção nem sempre são possíveis, quando amostras apropriadas (por exemplo, sangue total tomadas durante a fase aguda) estavam disponíveis e que um seqüenciamento A reação da cadeia de polimerase foi realizada, o número do pino do vírus sempre foi identificado como agente etiológico da síndrome pulmonar em hantavírus no Canadá. De acordo com a caracterização antirtânea do vírus, o número de ratos infectados do Sylvester no Canadá, o genótipo do vírus associado a casos de síndrome pulmonar em hantavírus corresponde a um genumproup (variante genética) no oeste do Canadá (nota de rodapé 28 Grolla et al. Observação não publicada). Pesquisas de campo relacionadas com a comparação de sequências de vírus do mouse coletadas perto dos locais onde os pacientes viviam ou trabalhados demonstraram um alto grau de link genético e, em alguns casos, correspondências exatas (DREBOT e LINDSAY, observação inédita) A capacidade de detectar ratinhos da tensão do vírus associadas a um caso de síndrome pulmonar em hantavírus pode ajudar a distinguir entre os diferentes locais de possíveis exposições (incluindo a verificação de casos importados). A elegante pesquisa epidemiológica realizada por Jay e seus colegas em 1995, os 30 demonstram a utilidade da epidemiologia molecular para melhorar nossa compreensão dos fatores de risco (e fontes de infecção) associadas à infecção. Em pé de página 31.

Monitoramento de roedores

no Canadá, o Mouse Sylvestre Omnipresente é o principal reservatório do número do Sin do vírus, enquanto outras espécies do gênero hantavírus foram detectadas (por exemplo, vírus de colina prospectos) em Campagnónus de Gamenote Roux. 3. Para Data, no Canadá, a doença não tem sido associada a espécies que não sejam o número do Sin do vírus (forte, Golla, Kobinger e Drebot, observação não publicada). De acordo com a vigilância passiva de vírus hantavírus em roedores, camundongos infectados com números de sinistros de vírus foram detectados em todas as províncias, com exceção da Ilha do Príncipe Edward e do novo Scoterrote. Footset 32. Até o momento, há evidências da presença de camundongos infectados com O número do vírus pecado no Yukon, mas não nos territórios noroeste ou Nunavut. No entanto, apenas um número limitado de ratinhos Sylvester dos territórios noroeste foi submetido a testes de triagem e, portanto, o número do pecado do vírus pode ser excelente nesta área e outras regiões do Canadá. A distribuição de camundongos infectados com o número do pino do vírus é descontínua e concentrada; De fato, algumas populações de mouse Sylvester não estão infectadas, enquanto outras, vivendo em setores relativamente próximos, têm uma alta taxa de soroprevalence (> 30% Nota de baixa da página 3).

Discussão

A síndrome pulmonar em Hantavírus é uma doença rara. No entanto, houve um aumento no número de casos relatados nos últimos dois anos, indicando que o risco de infecção persiste em localidades canadenses onde o vírus circula. A maioria das exposições com números de pecado de vírus resultaram em uma doença grave, mas infecções por hantavírus também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de doenças febris não específicas. Esta recomendação é particularmente relevante em relação a pessoas em quem a exposição a roedores ou seu excremento é geralmente conhecida como resultado da limpeza de estruturas infestadas de roedores no canadanote ocidental. Além disso, é possível que casos sem envolvimento pulmonar sério não fossem diagnosticados Em uma minoria de notas de rodapé 24.Notas notas de rodapé 27.

O número do vírus SIN Infecta camundongos sylvestous em todo o Canadá; No entanto, quase todos os casos humanos de síndrome pulmonar em hantavírus ocorrem nas províncias ocidentais, Colúmbia Britânica, Alberta, Saskatchewan e Manitoba. Embora o número de casos seja baixo, comparado a outras doenças infecciosas, a taxa de mortalidade permanece em torno de 30%, apesar do aumento da consciência da síndrome pulmonar do Hantavírus. Casos de síndrome pulmonar em hantavírus foram relatados a cada mês do ano, mas a maioria ocorre na primavera e no início do verão. Fatores de risco sazonal relacionados à limpeza de estruturas (por exemplo,Máquinas ou edifícios associados a casas ou fazendas) e o aumento da possibilidade de contato com o excremento do mouse Sylvester neste momento é provável que contribua para o caráter sazonal da síndrome pulmonar com o pé hastavirusnote; de pé da página 32.

No Canadá, o número de casos de síndrome pulmonar em hantavírus aumentou significativamente nos últimos dois anos, e essa tendência deve ser objeto de monitoramento próximo. A razão para o alto número de casos de síndrome pulmonar em hantavírus ainda é ignorada; No entanto, uma hipótese quer que o recente crescimento no número de casos dessa síndrome seja atribuível a populações de mouse sylvestres excepcionalmente importantes, seguindo invernos leves e um aumento relacionado na eficiência da reprodução de populações de ratos locais. Sylvesters. Maiores populações de mouse infectadas podem levar a um aumento do número de oportunidades de exposição humana ao excremento infectado e, portanto, o maior risco de transmissão de infecção ao hantavírus ao pé da página 12.

A síndrome pulmonar em Hantavirus é uma doença rara transmitida por roedores que ocorre principalmente na América do Norte Ocidental, América Central e América Sul. A prevenção desta doença pode ser feita através da educação pública sobre riscos associados à exposição a roedores e ao seu excremento e ao uso de práticas preventivas eficazes. As autoridades de saúde pública devem continuar a atualizar e modificar as mensagens existentes para melhorar a aplicação de comportamentos de proteção chave por populações de risco no Canadá. Dado que casos de síndrome pulmonar em hantavírus foram relatados, os riscos dos vírus do gênero do Hastavírus e as medidas a serem tomadas para prevenir a infecção quando estão nas notas de rodapé. 29 Nota de rodapé 1. Várias questões de pesquisa permanecem sem resposta, incluindo o número de casos de A síndrome pulmonar em Hantavírus aumentou nos últimos anos, bem como por que a maioria dos casos ocorre nas províncias (e estados) do Ocidente, apesar do fato de que os ratos Sylvester infectados pelo número do vírus foi detectado em todo o Canadá.

Agradecimentos

Os autores querem agradecer aos laboratórios provinciais de saúde pública por sua assistência na investigação e documentação de casos de síndrome pulmonar em Hantavírus, além de Melissa David por sua assistência técnica para gerar As figuras deste artigo e.

conflito de interesses

nenhum.

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abril 10
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