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cardiologia prática (Português)

geral A leitura de artigos médicos independentes é essencial para melhorar nossas práticas profissionais. Os diferentes tipos de artigos encontrados nos permitem: – Para apagar nossa curiosidade como os “casos clínicos” ou as “letras”; – para nos instruir a assumir ações em uma área específica, como “periódicos gerais”; – D ‘Aplicar o princípios de medicina baseada em evidências (medicina baseada em evidências) com os “artigos originais”. Em todos os casos, esses artigos geralmente trazem informações relevantes sobre nossa prática diária e sua leitura regular é imperativa. Existem várias abordagens. Reading Medical Artigos, principalmente Por “grades”, que realmente correspondem às “grades de gravação” exigidas pelas periódicas do Comitê de Leitura que os aceitam. No entanto, não há universal, e cabe a cada um de nós desenvolver um processo de leitura pessoal correspondente às nossas necessidades. Algumas bases são inevitáveis. A maioria imenso dos artigos de medicina baseada em evidências é composto de acordo com o esquema clássico I.m.R.A.D. Correspondente a uma clara introdução, equipamentos, métodos e pacientes, resultados e discussão. Todos esses elementos (exceto a discussão) já estão no protocolo na origem da pesquisa que resultou na publicação. Essentials de um artigo, aparecendo na introdução do protocolo de pesquisa e objetivo do artigo de estudo começa com um racional que interessa ao médico, e deve estar devidamente exposto para dar origem a uma hipótese de pesquisa. A existência de tal hipótese deve ser óbvia para ler . É, portanto, necessário, exceto em alguns casos raros, evite os artigos baseados em uma observação pura de um grupo de pacientes tomados “sobre a água”, sem uma hipótese clara de trabalho, porque esses artigos testemunham em interpretações abusivas, muitas vezes trazidas posteriori.A hipótese de trabalho vem diretamente do racional observado na introdução do artigo, e termina nas últimas linhas da introdução, para estabelecer um objetivo claro e relevante. É imperativo que esse objetivo clínico seja alcançado por uma metodologia adequada. Metodologia adaptada para um determinado objetivo, apenas uma resposta é esperada, e apenas um teste é realizado. O principal critério de julgamento e sua medição objetiva é baseada na medição de um critério principal de julgamento. Se a frequência de aparência do critério de julgamento é baixo (mortalidade geral na hipertensão de grau 1, por exemplo), o pequeno critério composto (agregação de vários critérios como mortalidade cardíaca, acidente vascular cerebral, hospitalizações, etc.), o que torna possível aumentar a aparência de frequência e diminuir o número de assuntos necessários para atingir o objetivo. Todos os casos um único critério de julgamento primário devem ser escolhidos. O número de critérios secundários deve ser limitado ao seu mínimo, porque sua interpretação só resulta em novas suposições de trabalho e não conclusões firmes e definitivas. Apenas a conclusão relativa à medida do critério principal do julgamento é válida e interpretável. O critério deve ser clinicamente relevante, deve corresponder ao problema posado, e deve ser medido de forma confiável, reprodutiva e padronizada, se apenas para permitir diferentes investigadores em centros geograficamente distantes, ou no mesmo investigador, para alcançar uma medida confiável em Todos os casos (hipertensão arterial por exemplo). Prospectivo, controlado, randomizado, isolar um estudo retrospectivo corresponde aproximadamente a essa afirmação trivial que percebemos os limites: “Todos os vencedores da loteria compravam um bilhete!”. Se é fácil, neste caso, entender que o oposto não é absolutamente verdade, pode ser muito mais delicado em um artigo científico ou que é tal. O estudo deve ser prospectivo. Também deve ser verificado, ou seja, parte dos pacientes se beneficiará do novo tratamento, enquanto outra parte se beneficiará do tratamento convencional. Se não existir, a comparação ligará para o processamento do placebo. Um exemplo é o tratamento da hipertensão do sujeito Muito velho no HyVET © estudo: o benefício do tratamento da hipertensão arterial do sujeito muito antigo que não foi comprovado até então, o estudo prospectivo de uma associação anti-hipertensiva controlada para placebo conclui definitivamente com o interesse de empreender ou continuar a tratar assuntos hipertensos altamente idosos. No entanto, podemos fazer a pergunta: quem teria parado o tratamento anti-hipertensivo de um assunto idoso?Mas esta é a relevância da hipótese de trabalho e não o rigor da metodologia. Em vez de estabelecer comparações “pré-após”, é essencial ter um estudo controlado porque muitas patologias evoluem ao longo do tempo e diferentes riscos (efeito Hawthorne, regressão média, efeito placebo, efeito de nocebo, viés, etc.) pode ser A origem do que é atribuído a priori quanto à eficácia de um tratamento.É necessário que os tratamentos que beneficiarão os pacientes dos grupos são desenhados ou randomizados (do aleatório inglês: chance) e não escolhido abertamente pelo praticante . Só a chance pode distribuir vieses potenciais em ambos os grupos. Para limitar os vieses de interpretação que podem vir de pacientes (convencidos de receber tratamento eficaz se reconhecer), mas também médicos (uma tosse estará mais disposta a um IEC do que um antagonista de cálcio O médico conhece o tratamento premiado), as técnicas do conhecimento ou até mesmo insoleções duplas, são essenciais. Nem o paciente nem o médico sabem o que é recebido o tratamento e o critério de julgamento medido é, portanto, livre de avaliação subjetiva por qualquer das partes. Depois, teria sido necessário definir especificamente a doença estudada (existência de uma forma clínica particular por exemplo) , os critérios de inclusão e não inclusão de pacientes (aqueles que não podem ser incluídos em um ensaio não são excluídos: eles simplesmente participam não!), bem como os critérios de exclusão (retirada de consentimento informado). É essencial descrever o Tratamentos médicos que os pacientes receberão, com justificativa de doses, em particular os tratamentos de processamento. Por exemplo, um dos medicamentos utilizados em angor como em hipertensão é a dose de 50 mg de atenolol. Esta dose, mesmo que seja freqüentemente usada, não é ideal para o tratamento de angor e discutível na de pressão alta. Qualquer comparação de tratamento efetivo para esse controle de dose será relativizar, em particular se as conclusões do artigo concluir no milagre! A leitura cuidadosa da justificativa para a escolha da dose é muito importante, assim como comparação com o que fazemos no escritório ou hospital. É muito raro que usássemos na prática as doses de estatinas que demonstraram sua eficácia na prevenção secundária cardiovascular e ninguém sabe o benefício de doses inferiores que são usuais e ainda têm custo para nosso sistema de saúde, os tratamentos proibidos , bem como os possíveis efeitos adversos e seu método de coleta devem aparecer na leitura do artigo. Por exemplo, a pergunta: “Você tolera bem o tratamento?”, Os pacientes respondem com muita frequência sim. Se a pergunta é agora direcionada: “Você às vezes tem dores de cabeça?” É muito provável que os efeitos adversos apareçam. São as diferenças nos métodos de coleta que as freqüências de aparência da tosse ao usar o IEC que são às vezes 3% para quase 40%, dependendo do artigo! Daí o interesse da natureza prospectiva do estudo e dobro do Insu.Glovalmente, a metodologia utilizada deve surgem dos objetivos, não para o outro. A análise estatística no final da seção de hardware e métodos / pacientes aparece a análise estatística. É de todos os casos pré-definidos antes do início do estudo com pré-requisitos sólidos e planejamento perfeito. O ponto primordial nessa análise é o cálculo do número de assuntos necessários para realizar este teste e testá-lo. O objetivo principal. O cálculo do número de assuntos necessários é absolutamente essencial se queremos extrapolar os resultados deste estudo para uma população muito mais ampla de pacientes com as mesmas características, para o seu paciente! Esse número é calculado de acordo com quatro elementos: – o risco estatístico Concorda em dizer que o tratamento é maior que outro enquanto não é: estabelecido internacionalmente em um máximo de 5%, corresponde ao famoso “p < 0,05”. Este é o risco alfa. O risco de não concluir uma diferença que existe também é importante considerar. Este é o risco beta que se escolhe entre 5 e 20% normalmente. Geralmente é expresso como “poder estatístico”: 1-beta. Assim, um teste cujo poder é que 90% possibilita dizer que apenas 10% das chances de “senhorita” de uma diferença se realmente existir .- A diferença que esperamos entre os dois tratamentos: quanto maior, menos assuntos que leva para provar isso.Por exemplo, a meningite tuberculosa foi espontaneamente mortal antes da aparência de antibióticos. Foi suficiente para o primeiro caso de sobrevivência com estreptomicina para provar a eficácia. Finalmente o último elemento, que justifica a singularidade do principal critério de julgamento, é a sua variabilidade. Quanto mais a medição do critério de julgamento é confiável e sua baixa variabilidade, os menos assuntos que levarão para testar a hipótese de partida. “Uma vez feita o cálculo, os pacientes são distribuídos em tantos grupos que existem tratamentos para avaliar. Um artigo, a ausência do cálculo do número de assuntos necessários apenas permite interpretar os resultados, enquanto sua presença possibilita extrapolar as conclusões. Em todos os casos, a análise estatística é realizada em “intenção de tratar”, que é, grupos são analisados em sua totalidade de acordo com a randomização do teste. Eu tenho no passado, após erro de inclusão de um investigador, analisei uma caixa feminina no tratamento do câncer de próstata! Podemos subseqüentemente, realizar uma análise “por protocolo” que lhe dizem apenas com pacientes que testaram adequadamente / o julgamento Estratégia. Geral A análise intencional do tratamento de comparações não-inferioridade, enquanto por análises de protocolo promovem a demonstração da superioridade de um tratamento. Por outro. Os resultados dos resultados resumem os resultados de relance para verificar se a randomização foi feita corretamente, como se fosse este caso, os grupos devem ser comparáveis à idade, sexo, peso e outras constantes. Os resultados devem ser relevantes, interessantes aparecem claramente no artigo, mas especialmente correspondem ao objetivo inicial, mesmo para reler com cuidado! Devemos ser cautelosos com as apresentações dos resultados na forma de risco relativo que muitas vezes coloca a ênfase em melhorias extremamente modestas no valor absoluto. Da mesma forma, uma incidência anual de efeitos adversos que parecem pequenos entre dois tratamentos (1% / ano), torna-se uma diferença de 10% se o tratamento for administrado ao longo do longo prazo por 10 anos (fibrilação atrial, anticoagulantes, etc. finalmente , é necessário saber que a tolerância dos tratamentos muitas vezes não requer importância estatística a ser levada em conta … Os pacientes “visão perdidos” são pacientes que, apesar dos lembretes de investigadores, não aparecem no encontro. Consulta (talvez eles estejam mortos? Quem sabe?) É um dos principais marcadores da qualidade de um teste: eles devem permanecer menos de 5 a 10% do total do teste. O Ponto de Discussão é necessário gastar muito tempo, porque apenas o objetivo que lhe interessa e os resultados que importa você deve ser levado em conta. Uma discussão contendo o resultado principal do estudo, correspondendo ao objetivo do objetivo, e comparando esses resultados com testes anteriores é geralmente adaptado. No entanto, o ponto principal permanece que apenas os resultados do critério de julgamento principal podem ser extrapolíveis. Alguns pontos específicos de testes não-inferioridade ou ensaios de superioridade Um teste conclui a superioridade de um tratamento em outro, isso inclui sua não-inferioridade. O oposto não é verdade. Assim, dois tratamentos não estatisticamente diferentes, não são idênticos. Tornou-se usual para o desenvolvimento de numerosas drogas, que os fabricantes apresentam as agências de gravação de testes de “não-inferioridade” que publicam então como prova. Esses testes têm uma pequena hipótese particular. Como a equivalência de dois tratamentos é muito difícil de provar, tentaremos provar a não-inferioridade de uma em comparação com a outra. Para isso, é imperativo: – que o tratamento de referência foi avaliado anteriormente contra um placebo. A diferença entre a referência e o placebo, dá uma certa “reserva de eficiência”; – que o novo tratamento comparativo está incluído nesta “reserva” e especialmente que os limites inferiores do seu intervalo de confiança estão sempre localizados nesta reserva de eficácia; – Um critério de julgamento extremamente conservador. O problema é decidir até onde a perda de eficácia da nova droga pode ser aceitável para admitir a relevância de uma não inferioridade. É um problema clínico extremamente delicado (por exemplo, deve ser preservado de 50 a 75%, ou mais de 75% do efeito do processamento de referência em relação ao placebo?). Se houver problemas de especialistas, é essencial para o médico que lerá os resultados para entender as rodas porque há cada vez mais confrontado durante o exame médico.As análises nos principais critérios de julgamento do subgrupo resultam no resultado principal do teste. É permitido analisar os critérios secundários se e somente se este resultado do critério principal for estatisticamente significativo (p < 0,05), mas deve: – Essas análises foram previamente planejadas; – o risco alfa de 5% foi modulado para ter em conta a multiplicidade dessas análises (uma vez que a possibilidade de erros de interpretação estatística aumenta com o número de análises realizadas); – mas acima de tudo, não que as conclusões relativas a estas Critérios secundários, ou para análises de subgrupos, são extrapolados. Sua interpretação é usada apenas para estabelecer novas hipóteses de trabalho que terão que ser confirmadas por estudos prospectivos randomizados e, portanto, levarão a novas leituras … se a análise do critério principal do julgamento é não significativa, de forma alguma de subgrupos, critérios de julgamento secundário não podem ser realizados. É uma regra para a qual muitos autores às vezes derrogam e erroneamente. Na prática mais do que a medicina baseada em evidências, o senso comum do médico deve prevalecer. Tomemos o exemplo da hipertensão: em cada nova classe de anti-hipertensivos corresponde a um novo lance de publicações originais e novos critérios de julgamento. E os artigos Naturalmente se tornar referências de medicina baseada em evidências. Em hipertensão, os diuréticos foram eficazes um tempo, então os beta-bloqueadores, seguidos pelos bloqueadores alfa, com novos benefícios constantes. Então os antagonistas de cálcio, salvadores do derrame dos idosos em detrimento de seus comparadores. Finalmente, a panacéia chegou: o IEC, bem antes dos antagonistas dos receptores em angiotensina II. Com ainda novas vantagens, foi a primeira a prevenção de doenças arteriais coronarianas, então a insuficiência renal terminal, depois microalbuminúria, em seguida, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e finalmente diabetes. Tudo foi escrito, lido e disse nesta área, bem como o seu oposto, muitas vezes com uma metodologia e critérios perfeitos para o acórdão principal indiscutível, porque picadas de acordo com a conclusão da descoberta.Um meta recente (1), indica de 147 prospectivos randomizados e cegos totalizando 958.000 pacientes, já que o lucro trazido em termos de redução da mortalidade cardiovascular é idêntico, seja qual for a classe de drogas (com alguns detalhes, especialmente depende da queda tensional resultante! Mesmo os bloqueadores beta, muito recentemente criticado, e Atenolol, que vem experimentando ultrajes recorrentes nos últimos anos teria uma vantagem em caso de cenário coronariana! Tantos bons senso, e o declínio antes de qualquer extrapolação dos resultados do artigo. Boa leitura.

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