Articles

Cardiologie practică (Română)

Generalitatea articolelor medicale independente este esențială pentru îmbunătățirea practicilor noastre profesionale. Diferitele tipuri de articole întâlnite ne permit: – să ne stinge curiozitatea ca „cazuri clinice” sau „scrisorile”; – să ne instruiască să facem stoc într-o anumită zonă, cum ar fi „Jurnalele Generale”; – D ‘Aplicați Principiile medicinei bazate pe dovezi (medicamente bazate pe dovezi) cu „articolele originale”. În toate cazurile, aceste articole aduc adesea informații relevante despre practica noastră zilnică și citirea lor regulată este imperativă. Există mai multe abordări. Citirea articolelor medicale, în principal Prin „grile”, care corespund de fapt „rețelelor de scriere” cerute de revistele Comitetului de lectură care le acceptă. Cu toate acestea, nu există universal și este de până la fiecare dintre noi să dezvoltăm un proces de citire personală corespunzător nevoilor noastre. Unele baze sunt totuși inevitabile. Majoritatea imensă a articolelor de medicamente bazate pe dovezi este compusă conform schemei clasice i.m.r.a.d. Corespunde unei introduceri clare, echipamente, metode și pacienți, rezultate și discuții. Toate aceste elemente (cu excepția discuției) sunt deja în protocolul la originea cercetării care au dus la publicare. Esențiale ale unui articol, care apar în protocolul de cercetare Introducere și obiectiv al articolului de studiu începe cu un rațional care interesează medicul și trebuie să fie expus în mod corespunzător pentru a da naștere unei ipoteze de cercetare. Existența unei astfel de ipoteze trebuie să fie evidentă pentru citire . Prin urmare, este necesar, cu excepția cazurilor rare, evitați articolele bazate pe o observație pură a unui grup de pacienți luați „peste apă”, fără o ipoteză de lucru clară, deoarece aceste articole mărturisesc interpretări abuzive, adesea aduse Posteriori. Ipoteza de lucru provine direct din raționalul observat în introducerea articolului și se încheie în ultimele linii de introducere, pentru a stabili un obiectiv clar și relevant. Este imperativ ca acest obiectiv clinic să fie realizat printr-o metodologie adecvată. Metodologia adaptată pentru un anumit obiectiv, se așteaptă doar un singur răspuns și se efectuează un singur test. Principalul criteriu al hotărârii și măsurarea obiectivă se bazează pe măsurarea unui criteriu principal al judecății. Dacă frecvența apariției criteriului de judecată este scăzută (mortalitatea globală în hipertensiunea de gradul 1, de exemplu), criteriul mic compozit (agregarea mai multor criterii, cum ar fi mortalitatea cardiacă, accident vascular cerebral, spitalizări etc.), ceea ce face posibilă creșterea aspectului de frecvență și reducerea numărului de subiecte necesare pentru atingerea obiectivului. În toate cazurile trebuie aleasă un singur criteriu de judecată primară. Numărul de criterii secundare trebuie să fie limitat la minimul său, deoarece interpretarea lor are ca rezultat doar noi ipoteze de muncă și nu la concluzii ferme și definitive.ane, numai concluzia privind măsura criteriului principal al hotărârii este valabilă și interpretabilă. Criteriul trebuie să fie relevant din punct de vedere clinic, trebuie să corespundă problemei prezentate și trebuie să fie măsurată în mod fiabil, reproductibil și standardizat, dacă numai pentru a permite investigatorilor diferiți în centrele îndepărtate din punct de vedere geografic sau în același investigator diferit, pentru a obține o măsură fiabilă în Toate cazurile (hipertensiune arterială, de exemplu). Prospectiv, controlat, randomizat, pentru a izola un studiu retrospectiv corespunde aproximativ acestei afirmații triviale pe care le percepem limitele: „Toți câștigătorii loteriei au cumpărat un bilet!”. Dacă este ușor, în acest caz, să înțelegeți că opusul nu este absolut adevărat, poate fi mult mai delicat într-un articol științific sau care este astfel. Studiul trebuie să fie prospectiv. De asemenea, trebuie verificat, adică parte a pacienților va beneficia de noul tratament, în timp ce o altă parte va beneficia de tratament convențional. Dacă nu există, comparația va solicita procesarea placebo. Un exemplu este tratamentul hipertensiunii subiectului foarte vechi în studiul Hyvet ©: beneficiul tratamentului hipertensiunii arteriale a subiectului foarte vechi, care nu a fost dovedit până atunci, studiul prospectiv al unei asociații antihipertensive controlate cu placebo În mod definitiv, concluzionează cu interesul de a întreprinde sau de a continua tratamentul subiecților hipertensivi foarte vârstnici. Cu toate acestea, putem pune întrebarea: cine ar fi oprit tratamentul antihipertensiv al unui subiect de vârstnici?Dar aceasta este relevanța ipotezei de lucru și nu rigurozitatea metodologiei. Mai degrabă decât să stabilească comparații „pre-după”, este esențial să existe un studiu controlat deoarece multe patologii evoluează în timp, și pericole diferite (efect Hawthorne, regresie medie, efect placebo, efectul noocebo, prejudecăți diverse etc.) pot fi la Originea a ceea ce este atribuită a priori cu privire la eficacitatea unui tratament. Este necesar ca tratamentele care vor beneficia pacienții din grupuri sunt trase sau randomizate (de la întâmplare engleză: șansă) și nu sunt alese în mod deschis în mod deliberat de către practician . Numai șansele pot distribui potențialele prejudecăți în ambele grupuri. Pentru a limita prejudecățile de interpretare care pot proveni de la pacienți (convinși să primească un tratament eficient dacă recunosc), dar și medicii (o tuse vor fi mai dispuși atribuibile unui IEC decât un antagonist de calciu dacă Doctorul cunoaște tratamentul premiat), sunt esențiale tehnicile cunoașterii sau chiar duble. Nici pacientul, nici medicul nu știu ce tratament este primit și criteriul de judecată măsurat este, prin urmare, fără evaluare subiectivă de către oricare dintre părți. După aceea, ar fi fost necesar să se definească foarte precis boala studiată (existența unei anumite forme clinice, de exemplu) , criteriile de includere și neincludere a pacienților (cele care nu pot fi incluse într-un eseu nu sunt excluse: pur și simplu nu participă!), precum și criteriile de excludere (retragerea consimțământului informat). Este esențial să descriem Tratamente medicale pe care pacienții le vor primi, cu rațiune de doze, în special tratamentele de procesare. De exemplu, unul dintre medicamentele utilizate în unghi ca în hipertensiune este doza de 50 mg de atenolol. Această doză, chiar dacă este frecvent utilizată, nu este optimă pentru tratamentul angorului și discutabilă în cea a tensiunii arteriale ridicate. Orice comparație a tratamentului efectiv pentru acest control al dozei va fi de a relativiza, în special dacă concluziile articolului se încheie în miracol! Citirea atentă a justificării pentru alegerea dozei este foarte importantă, precum și compararea cu ceea ce facem în birou sau în spital. Este foarte rar că folosim în practică dozele de statine care și-au demonstrat eficacitatea în prevenirea secundară cardiovasculară și nimeni nu cunoaște beneficiul unor doze mai mici care sunt obișnuite și totuși au un cost pentru sistemul nostru de sănătate Tratamentele asociate, tratamentele interzise , precum și posibilele efecte adverse și metoda lor de colectare trebuie să apară în citirea articolului. De exemplu, întrebarea: „Tolerați bine tratamentul?”, Pacienții răspund foarte des da. Dacă întrebarea este îndreptată acum: „Aveți uneori dureri de cap?” Este foarte probabil ca efectele adverse să apară. Acestea sunt diferențele dintre metodele de colectare că frecvențele apariției tusei atunci când se utilizează IEC care sunt uneori 3% până la aproape 40%, în funcție de articol! Prin urmare, interesul caracterului prospectiv al studiului și dublu insuinal.Global metodologia utilizată trebuie apar din obiective, nu invers. Analiza statistică la sfârșitul secțiunii hardware și a metodelor / pacienților apar analize statistice. În toate cazurile predefinite înainte de începerea studiului cu condiții preliminare solide și planificare perfectă. Punctul primordial din această analiză este acela al calculului numărului de subiecți necesari pentru a efectua acest test și a-l testat. Obiectivul principal. Calculul numărului de subiecte necesare este absolut esențial dacă dorim să extrapolim rezultatele acestui studiu la o populație mult mai largă de pacienți cu aceleași caracteristici, deci la pacient! Acest număr este calculat în conformitate cu patru elemente: – Riscul statistic Este de acord să spunem că tratamentul este mai mare decât altul, în timp ce nu este: stabilit la nivel internațional la maxim 5%, acesta corespunde faimosului „p < 0.05”. Acesta este riscul alfa. Riscul de a nu încheia o diferență care există este, de asemenea, important de luat în considerare. Acesta este riscul beta pe care îl alege între 5 și 20% de obicei. Este, în general, exprimată ca „putere statistică”: 1-beta. Astfel, un test a cărui putere este de 90% face posibilă să se spună că doar 10% din șansele de „dor” de o diferență dacă există într-adevăr. – Diferența pe care ne așteptăm între cele două tratamente: cu atât mai mult este mai puțin subiecții este nevoie pentru a dovedi acest lucru.De exemplu, meningita tuberculoasă a fost spontan mortală înainte de apariția antibioticelor. A fost suficient pentru primul caz de supraviețuire cu streptomicină pentru a dovedi eficacitatea. – În cele din urmă ultimul element, care justifică unicitatea principalului criteriu de judecată, este variabilitatea sa. Cu cât măsurarea criteriului de judecată este fiabilă și variabilitatea scăzută, subiecții mai mici pe care îi va lua pentru a testa ipoteza de plecare. „Odată ce calculul este făcut, pacienții sunt distribuiți în mai multe grupuri, deoarece există tratamente pentru a evalua.În un articol, absența calculului numărului de subiecți necesari numai permite interpretarea rezultatelor, în timp ce prezența sa face posibilă extrapolarea concluziilor. În toate cazurile, analiza statistică se desfășoară în „intenția de a trata” Este, grupurile sunt analizate în întregime în conformitate cu randomizarea testului. Am în trecut, după o eroare de incluziune a unui investigator, a analizat un caz de sex feminin în tratamentul cancerului de prostată! Putem efectua ulterior o analiză „per protocol”, adică numai cu pacienții care au testat corect / procesul Strategie. Generalități Analiza intenționată a tratării comparațiilor non-inferioritate, în timp ce analize de protocol promovează demonstrarea superiorității unui tratament. Pe de altă parte. Rezultatele rezultatelor rezumă rezultatele dintr-o privire pentru a verifica dacă randomizarea a fost făcută corect, ca și cum acest lucru este cazul, grupurile trebuie să fie comparabile cu vârsta, sexul, greutatea și alte constante. Rezultatele trebuie să fie relevante, interesante , apare în mod clar în articol, dar mai ales corespunde obiectivului inițial, chiar și pentru a reciti cu atenție! Trebuie să fim atenți la prezentările rezultatelor sub formă de risc relativ care pune adesea accentul pe îmbunătățiri extrem de modeste în valoare absolută. În mod similar, o incidență anuală a efectelor adverse care apare între două tratamente (1% / an) devine o diferență de 10% dacă tratamentul este administrat de-a lungul timpului lung timp de 10 ani (fibrilația atrială, anticoagulanții etc.). În cele din urmă , este necesar să se știe că toleranța tratamentelor nu necesită o importanță statistică care trebuie luată în considerare … Pacienții „Lost Vederea” Acești pacienți care, în ciuda amintirilor anchetatorilor, nu apar la întâlnire. Consultarea (poate că sunt morți? Cine știe?) Este unul dintre principalii markeri ai calității unui test: trebuie să rămână mai puțin de 5 până la 10% din totalul testului. Punctul de discuție este necesar să-și petreacă mult timp, deoarece doar obiectivul care vă interesează și rezultatele care contează pe care trebuie să le fi luat în considerare. O discuție care conține rezultatul principal al studiului, care corespunde obiectivului prezentat și, comparativ cu aceste rezultate cu teste anterioare, este în general adaptat. Cu toate acestea, punctul principal rămâne că numai rezultatele criteriului de judecată principală pot fi extrapolabile. Unele puncte particulare teste non-inferioritate sau teste de superioritate Un test concluzionează superioritatea unui tratament pe altul, aceasta include neoficiența sa. Opusul nu este adevărat. Astfel, două tratamente non-statistic diferite nu sunt identice. A devenit obișnuită pentru dezvoltarea numeroaselor medicamente, pe care producătorii prezenți agențiilor de înregistrare ale testelor „non-inferioritate” pe care le publică decât ca probă. Aceste teste au o mică ipoteză deosebită. Pe măsură ce echivalența a două tratamente este foarte dificil de dovedit, vom încerca să dovedim non-inferioritatea unuia în comparație cu cealaltă. Pentru aceasta, este imperativ: – că tratamentul de referință a fost evaluat anterior împotriva unui placebo. Diferența dintre referință și placebo, oferă o anumită „rezervă de eficiență”; – că noul tratament comparativ este inclus în această „rezervă” și, mai ales că limitele inferioare ale intervalului său de încredere sunt întotdeauna localizate în această rezervă de eficacitate; – un criteriu de judecată extrem de conservator.Toate problema este de a decide cât de mult pierderea eficacității noului medicament poate fi acceptabilă pentru a admite relevanța unei ne-inferioritate. Este o problemă clinică extrem de delicată (de exemplu, ar trebui să fie păstrată de 50 până la 75%, sau mai mult de 75% din efectul prelucrării de referință în comparație cu placebo?). Dacă există probleme de specialiști, este esențial ca medicul care va citi rezultatele să înțeleagă roțile deoarece există din ce în ce mai confruntate în timpul examinării medicale.Analizele din criteriile principale ale hotărârii subgortului au condus la rezultatul principal al testului. Este permisă analiza criteriilor secundare dacă și numai dacă acest rezultat al criteriului principal este semnificativ statistic (p < 0,05), dar trebuie: – aceste analize au fost planificate anterior; – riscul alfa de 5% a fost modulat pentru a lua în considerare multiplicitatea acestor analize (deoarece posibilitatea erorilor de interpretare statistică crește cu numărul de analize efectuate); – dar mai presus de toate nu că concluziile referitoare la acestea Criteriile secundare sau analizele subgrupurilor sunt extrapolate. Interpretarea lor este folosită numai pentru a stabili noi ipoteze de lucru care vor trebui să fie confirmate prin studii prospective randomizate și, prin urmare, vor conduce la noi citiri … dacă analiza principalei criteriu a hotărârii este nesemnificativă, în nici un caz analiza de subgrupuri Criteriile de judecată secundară nu pot fi efectuate. Este o regulă pentru care mulți autori derogă uneori și în mod eronat. În practică, mai mult decât medicamentul bazat pe dovezi, bunul simț al medicului trebuie să prevaleze.SI luăm exemplul de hipertensiune arterială: la fiecare nouă clasă de antihipertensive corespunde unui nou zbor de publicații originale și noilor criterii de judecată. Și articolele În mod natural, devin referințe de medicamente bazate pe dovezi. În hipertensiune, diureticele au fost eficiente de un timp, apoi beta-blocante, urmate de blocantele alfa, cu beneficii constante noi. Apoi, antagoniștii de calciu, salvatori ai accidentului vârstnicilor în detrimentul comparatorilor săi. În cele din urmă, Panaceea a sosit: IEC, bine înainte de antagoniștii receptorii de la Angiotensin II. Cu noi avantaje noi, a fost mai întâi prevenirea bolilor coronariene, apoi a insuficienței renale terminale, apoi microalbuminuriei, apoi accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă și în cele din urmă diabetul. Totul a fost scris, citit și a spus în această zonă, precum și opusul său, adesea Cu o metodologie perfectă și criterii de judecată principală incontestabilă, deoarece tocată în conformitate cu concluzia de constatare.or O meta (1) recentă indică din 147 prospective randomizate și în orb în valoare totală de 958.000 de pacienți, după cum este profitul introdus în termeni de reducere a mortalității cardiovasculare este Oricare ar fi clasa de droguri (cu câteva detalii, depinde în special de caderea tensională rezultată! Chiar și Beta Blockers, foarte recent criticate, și Atenolol, care se confruntă cu furturi recurente în ultimii ani ar avea un avantaj în cazul scenaropatiei coronariene! Atât de multe sensuri și declinul înainte de orice extrapolare a rezultatelor articolului. Citire bună.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *